uDETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 07.04.

03
RUMAH SAKIT TK.IV 07.07.07 BONE

Watampone, 29 Maret 2017

Kepada
Yth. Kepala BPJS Kesehatan
Di-
Watampone

Bersama ini kami sampaikan bahwa pengajuan klaim ambulance peserta JKN

bulan pelayanan Juni 2016 telah kami ajukan ke BPJS Kesehatan cabang

Watampone.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan

terima kasih.

Kepala RS Dr. M. Yasin Bone

dr. P. Indal Patra A, Sp.Rad., M.Kes.

Letkol Ckm NRP. 1 1 970 002 660 268
 BERITA ACARA
SERAH TERIMA KLAIM PELAYANAN AMBULANCE PESERTA JKN
Nomor :

Pada hari ini Kamis, tanggal 14 bulan Juli tahun 2016, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :
1. Nama : Arisanti
2. Jabatan : Petugas BPJS Kesehatan RS Dr.M.Yasin

Yang selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA“

1. Nama : Andi Fatmawati

2. Jabatan : Penanggung Jawab Klaim Pelayanan JKN RS Dr.M.Yasin

Yang selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Dalam berita acara ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

PIHAK KEDUA telah menyerahkan secara lengkap Klaim Pelayanan Ambulance
peserta JKN bulan Juni tahun 2016, berikut PIHAK PERTAMA menyatakan telah
menerima secara lengkap Klaim Pelayanan Ambulance peserta JKN dengan jumlah
kasus sebanyak 3 kasus rawat inap tingkat lanjut dan total biaya sebesar Rp
4.815.000-. Klaim diajukan dengan lengkap, dalam bentuk softcopy berupa file txt
dan hardcopy meliputi :
1. Foto Copy SEP
2. Formulir Pengajuan Klaim
3. Resume Medis Dokter
4. Surat Pernyataan Penggunaan Ambulance oleh Keluarga Pasien
5. Tanda Tangan dan Cap dari Faskes Perujuk dan Faskes Penerima Rujukan
6. Kwitansi Asli dari Fasilitas Kesehatan yang Merujuk (Keseluruhan Klaim)

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA
Penanggung Jawab Klaim Pelayanan Petugas BPJS Center

(Andi Fatmawati) (Arisanti)