DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 14.04.

01
RUMAH SAKIT TK.IV 14.07.01 M.YASIN

SURAT PERNYATAAN

PENERIMA PELAYANAN AMBULANS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

No. HP/ Telp :

Nama Pasien :

Menyatakan bahwa pada hari ini……………………..,tanggal ………………….pukul………..

WITA akan menggunakan ambulans dari R ST Dr.M.Yasin Bone

Demikian pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Watampone, 2019

(………………………………)