Kepada Yth,

Kepala Pengurus Cabang Ikatan Bidang Indonesia

Di-

Watampone s

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai Bidan atas
nama :

Nama : RINA, A.Md.Keb

Tempat Tanggal Lahir : Lallatang, 09 Agustus 1991

Nomor STR/STB Sebelumnya : 28 02 5 2 1 14-0784564

Alamat : Lallatang

Hp : 085243719139

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebgai berikut :

1. Fotocopy STR
2. Fotocopy Ijazah
3. Bukti fisik kinerja
4. Surat keterangan berbadan sehat
5. Foto terbaru ukuran warna latar merah sebanyak 3 lembar
6. Fotocopy KTP
7. Surat pernyataan etika profesi
8. Bukti pembayaran adminitrasi Rp. 100.000
9. Fotocopy Sertifikat Midwiferyupdate (MU)

Dengan permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Watampone 16 Agustus 2020

Pemohon,

RINA, A.Md.Keb