PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

PUSKESMAS AIR LAIS

Jln. Semeru desa Padang Jaya Kecamatan Padang Jaya
Kab. Bengkulu Utara – 38657

BERITA ACARA PENYERAHAN BERKAS KLAIM

No : 04 / BPJS/PKM-AL/ VIII /2019

Pada hari ini Rabu tanggal Empat Bulan September Tahun Dua Ribu Sembilan Belas kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Prasetiyorini, Amd Keb

NIP : 19750215 200701 2 027
Jabatan : PJ Prolanis
Dalam hal ini bertindak atas nama Puskesmas Air Lais yang selanjutnya disebut pihak yang
menyerahkan

Nama : dr. Ikhsan kurniawan

NPP : 08440
Jabatan : verifikator bengkulu utara
Dalam hal ini bertindak atas nama BPJS Kesehatan, yang selanjutnya disebut pihak yang
menerima,.
Menyatakan telah mengadakan serah terima berkas klaim Prolanis tagihan bulan pelayanan
Agustus 2019 sejumlah 4 kasus data terlampir dan MENYATAKAN TIDAK ADA LAGI
KLAIM SUSULAN. Apabila terdapat ketidaksesuaian dalam proses verifikasi, maka kami
bersedia untuk DIKEMBALIKAN.

Demikian berita acara ini dibuat sejujurjujurnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun

Arga Makmur, September 2019

Yang menerima Yang menyerahkan

Prasetiyorini, Amd Keb

dr. IkhsanKurniawan
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA
PUSKESMAS AIR LAIS
Jln. Semeru desa Padang Jaya Kecamatan Padang Jaya
Kab. Bengkulu Utara – 38657

Nomor : /BPJS/PKM-AL/2019
Lampiran : -
Perihal : Surat Pengantar

Kepada Yth,
Kepala Cabang BPJS Kesehatan
Cabang Curup
Di
Tempat
Dengan Hormat
Berikut ini kami sampaikan Klaim Prolanis pasien BPJS di FKTP Puskesmas Air Lais
Kecamatan Padang Jaya Kabupaten Bengkulu Utara Bulan Januari 2019

No Jenis Tanggal Jumlah Peserta Biaya Titipan

Klaim Kegiatan Pajak

1 Senam 04 Januari 2019 20 Orang Rp. 250.000 Rp. 4.500

2 Senam 11 Januari 2019 20 Orang Rp. 250.000 Rp. 4.500

3 Senam 18 Januari 2019 20 Orang Rp. 250.000 Rp. 4.500

4 Senam 25 Januari 2019 20 Orang Rp. 250.000 Rp. 4.500

JUMLAH RP. 1.000.000 Rp. 18.000

Demikian Surat pengantar ini di buat sebenarnya dan untuk pembayarannya mohon di transferke
rekening Non Kapitasi Puskesmas Air Lais dengan No Rekening 410 0102000116

Demikian Atas Kerja Samanya Di sampaikan Terimakasih.

Padang Jaya, Januari 2019

Kepala Puskesmas Air Lais

dr. H. Mulyono
NIP : 19641104 199703 1 002
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
No: /BPJS/PKM-AL/ I /2019

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : dr. H. Mulyono
NIP/NRP/Nomor pegawai : 19641104 199703 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Air Lais
Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas klaim bulan pelayanan Januari
2019 yang diajukan dengan rincian dan hal-hal sebagai berikut :
1. Klaim yang diajukan :

No Jenis Tanggal Jumlah Peserta Biaya Titipan

Klaim Kegiatan Pajak

1 Senam 04 Januari 2019 20 Orang Rp. 250.000 Rp. 4.500

2 Senam 11 Januari 2019 20 Orang Rp. 250.000 Rp. 4.500

3 Senam 18 Januari 2019 20 Orang Rp. 250.000 Rp. 4.500

4 Senam 25 Januari 2019 20 Orang Rp. 250.000 Rp. 4.500

JUMLAH RP. 1.000.000 Rp. 18.000

2. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap di audit sewaktu-waktu,
3. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersdian mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Padang Jaya, Januari 2019

Kepala Puskesmas Air Lais

dr. H. Mulyono
NIP : 19641104 199703 1 002
 SENAM PROLANIS PKM AIR LAIS
KABUPATEN BENGKULU UTARA
04, 11, 18, 25 Januari 2019
Kode Program : 206.2.016.2 (EDUKASI
PESERTA PROLANIS)
Kode Akun : 720.01.0.1.1 (PROMOTIF
PREVENTIF)

RINCIAN TANGGAL
PERTANGGUNGJAWABAN :
A. TANGGAL 21 Desember 2018
JUMLAH PESERTA 20 ORANG
HONOR INSTRUKTUR SENAM 1 ORANG JUMLA Rp
1
@ RP 150.000 HA 150.000
Rp
2 KONSUMSI
100.000
Rp
250.000
B. TANGGAL 28 Desember 2018
JUMLAH PESERTA 20 ORANG
HONOR INSTRUKTUR SENAM 1 ORANG JUMLA Rp
1
@ RP 150.000 HB 150.000
Rp
2 KONSUMSI
100.000
Rp 250.000

Rp
TOTAL A+B 500.000
INTRUKTUR SENAM &
TITIPAN PAJAK NARASUMBER Rp 6.000

MENGETAHUI ARGAMAKMUR, 2018

KA. KAB. BENGKULU
KEPALA UTARA

SYAFRUDIN IMAM NEGARA NANANG JAYADI

 PROPOSAL

KEGIATAN SENAM HIPERTENSI BERSAMA

KLUB PROLANIS PUSKESMAS AIR LAIS

PUSKESMAS AIR LAIS

13 Maret 2020
I. PENDAHULUAN

Senam adalah latihan tubuh yang dirangkai dan di tetapkan dengan berencana,

disusun secara sistematis dengan tujuan membentuk dan mengembangkan pribadi yang

harmonis. Dengan melakukan pergerakan senam, tubuh kita menjadi sehat, kuat, bugar dan

juga sehat jasmani dan rohani.

Hipertensi adalah suatu peningkatan abnormal tekanan darah dalam pembuluh

darah arteri (nadi) secara terus menerus lebih dari suatu periode. Hipertensi menambah

beban kerja jantung dan pembuluh darah.

Hipertensi merupakan penyakit yang menapat perhatian dari semua masyarakat.

Hipertensi saat ini terdapat adanya kecenderungan bahwa masyarakat perkotaan lebih

banyak menderita lebih banyak menderita hipertensi dibandingkan masyarakat perdesaan.

Hal ini antara laindihubungkan dengan resiko penyakit hipertensi seperti stress, obesitas

(kegemukan) kurangnya olahraga, merokok, alkohol dan makan makanan yang tinggi

kadar lemaknya.

Senam hipertensi adalah salah satu cara pemeliharaan kesegaran jasmani dengan

melakukan senam karena dapat merangsang aktifitas kerja jantung untuk melakukan

perubahan yang menguntungkan dalam tubuh seseorang yang melaksanakannya. Hal ini

merupakan usaha preventif/pencegahan tujuannya untuk meningkatkan jumlah interaksi

oksigen yang diproses dialam tubuh dalam waktu tertentu.

Kita akan merasakan manfaatnya dalam melakukan senam secara sungguh-

sungguh dan dilakukan setiap hari akan lebih baik. Sebab olahraga sangat bermanfaat bagi

tubuh kita sehat dan terhindar dari segala macam jenis penyakit.

Di era globalisasi ini banyak orang yang terjangkit penyakit disebabkan karena

cuaca yang buruk juga tidak menentu. Oleh karena itu agar kita tidak terjangkit penyakit

kita lakukan olahraga dengan cara senam dan mengatur pola makan.

Dalam rangka meningkatkan silaturahim dan penyebarluasan informasi kesehatan

secara langsung guna meningkatkan kesadaran, pengetahuan dan kemandirian maka

dengan ini melaksanakan kegiatan senam Prolanis bersama di Puskesmas Air Lais

kecamatan Padang Jaya dapat terlaksana dengan baik, maka kami melakukan kerjasama

dengan Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan (BPJS) Kesehatan cabang Curup.

II. TUJUAN

Tujuan kegiatan senam Prolanis bersama di Lingkungan kerja Puskesmas Air Lais

kecamatan Padang Jaya Kabupaten Bengkulu Utara.

1. Meningkatkan kesegaran jasmani dan rohani

2. Meningkatkan daya tahan tubuh

3. Menjaga agar tubuh tetap sehat dan bugar

4. Meningkatkan kebersamaan staf puskesmas Air Lais

III. TEMPAT DAN WAKTU

Hari/Tanggal : Jum’at , 13 Maret 2020

Waktu : 08.00 WIB s.d Selesai

Tempat : Halaman Puskesmas Air Lais

IV. SASARAN

Sasaran kegiatan meliputi

1. Puskesmas Air Lais Kec. Padang Jaya

2. BPJS Kesehatan Cabang Curup

3. Klub Prolanis Puskesmas Air Lais

V. RINCIAN KEBUTUHAN DANA

Biaya yang dibutuhkan untuk menyelenggarakan kegiatan senam Prolanis bersama di

lingkungan kerja Puskesmas Air Lais adalah sebesar Rp. 320.000,- (Tiga Ratus Dua Puluh

Ribu Rupiah) dengan rincian sebagai berikut :

No URAIAN RINCIAN JUMLAH

1 Konsumsi 24 Orang X Rp.5.000,- Rp. 120.000,-
2 Instruktur Senam 1 orang X Rp. 200.000,- Rp. 200.000,-
Jumlah Kebutuhan Dana Rp. 320.000,-

VI. PENUTUP
Demikian proposal ini dibuat dengan harapan kantor BPJS Kesehatan Cabang Curup dapat

memenuhi Kebutuhan klub Prolanis di lingkungan kerja Puskesmas Air Lais tahun 2020.

Padang Jaya, Maret 2020

Kepala Puskesmas Air Lais

Sopian Sori, A.Md.Kep SKM

NIP. 19750211 199402 1 001
 REALISASI SENAM PROLANIS KLUB RISTI PUSKESMAS AIR LAIS
KECAMATAN PADANG JAYA KABUPATEN BENGKULU UTARA
KODE PROGRAM (206.2.016.2)

NO REALISASI KEGIATAN KREDIT DEBET

1 HONOR INSTRUKTUR X 1 RP. 150.000

ORANG

2 KONSUMSI 5000 X 20 ORANG RP.100.000

JUMLAH REALISASI RP. 250.000

KEGIATAN

Titipan pajak = honor instruktur = (6%*50% honor instruktur senam)= Rp. 6000
Mohon pembayaran di transfer ke rekening Bank Bengkulu No.Rek. 410 0102000116

Padang Jaya, 2019

Penanggung Jawab

Sopian Sori, SKM

NIP. 19750211 199402 1 001