II. KEPENDUDUKAN
Jenis Kelamin
No Umur Laki-laki % Perempua % Tota %
n l
1 ≥15 tahun
2 6-10 tahun
3 12-59 bulan
4 0-11 bulan
Total
3. LANSIA
a. Jumlah lansia ………………
b. Distribusi frekuensi Lansia berdasarkan kondisi kesehatan saat di data
4. STATUS GIZI
a. Distribusi frekuensi berdasarkan klasifikasi Status Gizi
2. SARANA SANITASI
a. Distribusi frekuensi berdasarkan kondisi Sarana air bersih (SGL/SPT/PP/KU/PAH
No Sarana air bersih (SGL/SPT/PP/KU/PAH Frekuensi Presentase
1 Tidak ada
2 Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat
kesehatan
3 Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan
4 Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan
5 Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan
Total
3. PERILAKU
a. Distribusi frekuensi berdasarkan kebiasaan/ perilaku membuka jendela kamar tidur
No Membuka Jendela Kamar Tidur Frekuensi Presentase
1 Tidak pernah dibuka
2 Kadang-kadang
3 Setiap hari dibuka
Total
d. Distribusi frekuensi berdasarkan kebiasaan/ perilaku membuang tinja bayi dan balita ke jamban
No Membuang tinja bayi dan balita ke jamban Frekuensi Presentase
1 Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan
2 Kadang-kadang ke jamban
3 Setiap hari dibuang ke jamban
Total
e. Distribusi frekuensi berdasarkan kebiasaan/ perilaku membuang sampah pada tempat sampah
No Membuang sampah pada tempat sampah Frekuensi Presentase
1 Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan
2 Kadang-kadang ke tempat sampah
3 Setiap hari dibuang ke tempat sampah
Total
a. Pasar
1.Ya Ms (Lokasi minimal memenuhi persyaratan fisik, seperti bebas
dari pencemaran , memiliki sarana air bersih, jamban dan
hygiene sanitasi yang baik.
2, Tidak Tidak memenuhi ketentuan tersebut di atas
b. Sarana pendidik
1. Ya Ms (Lokasi minimal memenuhi persyaratan fisik, seperti bebas
dari pencemaran , memiliki sarana air bersih, jamban dan
hygiene sanitasi yang baik.
2. Tidak Tidak memenuhi ketentuan tersebut di atas
c. Sarana ibadah
1. Ya Ms (Lokasi minimal memenuhi persyaratan fisik, seperti bebas
dari pencemaran , memiliki sarana air bersih, jamban dan
hygiene sanitasi yang baik.
2. Tidak Tidak memenuhi ketentuan tersebut di atas
Agar rencana tindakan tindakan lebih mudah dipahami dan dapat lebih mudah
diimplementasikan makan rencana tindakan cenderung dibuat dalam bentuk Plan of Action
(POA)
FORMAT IMPLEMENTASI
Masalah Implementasi Waktu Evaluasi
Catatan :
1. Laporan paling lambat diterima panitia PKL 1 Minggu setelah Penutupan PKLT
2. Nilai mahasiswa akan dikeluarkan bila laporan telah diserahkan ke panitia sesuai dengan
format laporan .
3. Kompensasi pembimbing baru bisa diselesaikan bila laporan dan nilai telah diserahkan ke
panitia sesuai dengan format laporan dan format nilai.