SURAT PERTANYAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. Raodah
Nama Faskes : Puskesmas Simpang Kawat
Jabatan : Kepala Puskesmas Simpang Kawat
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa telah melaksanakan kegiatan :
1. Edukasi Klub Risti Prolanis , yaitu :
- Payolebar : 20 Januari 2019
- Cempaka Putih : 16 Januari 2019
- Lebak bandung : 28 Januari 2019
- Talang Jauh : 20 januari 2019
2. Senam klub Risti Prolanis, yaitu :
- Payolebar : 10,17,24 Januari 2019
- Cempaka Putih : 12,23,30 Januari 2019
- Lebak bandung : 7,16,23 Januari 2019
- Talang Jauh : 3,13,20 januari 2019
Dengan jumlah kegiatan sebagai berikut :
1. Jasa narasumber edukasi prolanis : 4 kali
2. Jasa instruktur senam prolanis : 12 kali
Biaya keseluruhan : RP. 2.500.000
Terbilang : Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah
Biaya tersebut telah dihitung dengan benar berdasarkan jumlah kegiatan yang telah
dilaksanakan. Apabila dikemudian hariterdapat kelegihan pembayaran biaya kegiatan
tersebut, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut kepada BPJS Kesehatan.
Demikian penyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Jambi, 8 Januari 2019

Yang membuat pernyataan

Dr. Hj.Raodah
 NIP: 19690620 200212 2
005