Bandung, 19 November 2019  

Nomor : 740/P/JWC/IX/19   Kepada  
Sifat : Yth.Pejabat Pembuat Komitmen
Lampira : di —
 
n : Permohonan Penyerahan
Perihal Hasil Pekerjaan
        BANDUNG  

          Sehubungan dengan telah selesainya pekerjaan Pertemuan koordinasi Penanganan

ODGJ & Penyuluhan deteksi dini gangguan jiwa di masyarakat & Pelayanan pemeriksaan
haji tahap 2 (Vaksinasi meningitis & Pertemuan Dalam Rangka Pelatihan Kader Posbindu
& Pembinaan Kesehatan Jemaah Haji & Pembinaan Surveilance berbasis masyarakat &
Penyuluhan tentang Hipertensi dan penatalaksanaan di FKTP & Pembinaan Posbindu PTM
& Sosialisasi HIV kepada karang taruna & Sosialisasi Program P2 Zoonosis
(ISPA,diare,filariasis,hepatitis, kecacingan dan kusta) & Sosialisasi mengenai Stunting &
Refreshing kader mengenai pengukuran antropometri & Kelas Ibu Balita & Refreshing
 
kader mengenai kesehatan & Sosialisasi dan pendampingan percepatan kelurahan ODF &
Pembinaan UKBM & Penyuluhan PHBS Kepada Masyarakat & Sosialisasi pendataan
keluarga sehat di masyarakat - Belanja Makanan dan Minuman Kegiatan, maka kami
selaku Penyedia mengajukan permohonan kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) untuk
menyerahkan hasil pekerjaan.

          Demikian permohonan ini disampaikan dan atas kerja samanya diucapkan terima
kasih.

PT JASWITA BUMI PERSADA

Ir. Samidi MM,M,KOM

DIREKTUR UTAMA
 BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN
Nomor: 740/BAPP/JWC/IX/19

          Pada hari ini Selasa tanggal sembilan belas bulan November tahun dua ribu sembilan

belas kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Ir. Samidi MM,M,KOM

  Jabatan : DIREKTUR UTAMA
  Alamat : jl. cikawao No. 39-41 paledang
      Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
       
2. Nama : dr.Trisiana Irawati
  Jabatan : Kuasa Selaku Pejabat Pembuat Komitmen
  Alamat : Jl.Rusdan No.1
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
     

          Berdasarkan :
1. Surat Pesanan Nomor 027/001.II/SPBJ/PBJ_BOK_UPTASTAR/2019 tanggal 12 Maret 2019
2. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor tanggal 11 Januari

Dengan ini kami menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah melaksanakan penyelesaian

pekerjaan Pertemuan koordinasi Penanganan ODGJ & Penyuluhan deteksi dini gangguan jiwa di
masyarakat & Pelayanan pemeriksaan haji tahap 2 (Vaksinasi meningitis & Pertemuan Dalam
Rangka Pelatihan Kader Posbindu & Pembinaan Kesehatan Jemaah Haji & Pembinaan Surveilance
berbasis masyarakat & Penyuluhan tentang Hipertensi dan penatalaksanaan di FKTP & Pembinaan
Posbindu PTM & Sosialisasi HIV kepada karang taruna & Sosialisasi Program P2 Zoonosis
(ISPA,diare,filariasis,hepatitis, kecacingan dan kusta) & Sosialisasi mengenai Stunting & Refreshing
kader mengenai pengukuran antropometri & Kelas Ibu Balita & Refreshing kader mengenai
kesehatan & Sosialisasi dan pendampingan percepatan kelurahan ODF & Pembinaan UKBM &
Penyuluhan PHBS Kepada Masyarakat & Sosialisasi pendataan keluarga sehat di masyarakat —
Belanja Makanan dan Minuman Kegiatan telah mencapai 100% dan dinyatakan oleh PIHAK
KEDUA telah memenuhi ketentuan dan spesifikasi teknik dengan hasil pekerjaan dalam
keadaan BAIK.
       
 Demikian Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kuasa Selaku PT JASWITA BUMI PERSADA
Pejabat Pembuat Komitmen

dr.Trisiana Irawati Ir. Samidi MM,M,KOM

NIP. 19740303 200212 2 004 DIREKTUR UTAMA

KUITANSI PEMBAYARAN LANGSUNG (LS)

  TA : 2019
 Nomor Bukti : 641/KWT/JWC/X/19
Kode : 1.02.1.02.01.45.16.43.5.2.2.11.05
Rekening

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari :PEMERINTAH KOTA BANDUNG

Jumlah Uang :

Rp. 11.459.250,-

 "Sebelas Juta Empat Ratus Lima Puluh Sembilan Ribu Dua

Terbilang
Ratus Lima Puluh Rupiah"

Untuk Pembayaran :Pertemuan koordinasi Penanganan ODGJ & Penyuluhan deteksi dini gangguan
jiwa di masyarakat & Pelayanan pemeriksaan haji tahap 2 (Vaksinasi
meningitis & Pertemuan Dalam Rangka Pelatihan Kader Posbindu &
Pembinaan Kesehatan Jemaah Haji & Pembinaan Surveilance berbasis
masyarakat & Penyuluhan tentang Hipertensi dan penatalaksanaan di FKTP &
Pembinaan Posbindu PTM & Sosialisasi HIV kepada karang taruna &
Sosialisasi Program P2 Zoonosis (ISPA,diare,filariasis,hepatitis, kecacingan dan
kusta) & Sosialisasi mengenai Stunting & Refreshing kader mengenai
pengukuran antropometri & Kelas Ibu Balita & Refreshing kader mengenai
kesehatan & Sosialisasi dan pendampingan percepatan kelurahan ODF &
Pembinaan UKBM & Penyuluhan PHBS Kepada Masyarakat & Sosialisasi
pendataan keluarga sehat di masyarakat — Belanja Makanan dan Minuman
Kegiatan di UPT PUSKESMAS ASTANAANYAR Pemerintah Kota Bandung
Kegiatan Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (DAK), sesuai dengan :

 Surat Pemesanan Barang/Jasa Nomor

027/001.II/SPBJ/PBJ_BOK_UPTASTAR/2019 tanggal 12 Maret 2019
 Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan (BAPP) Nomor
740/BAPP/JWC/IX/19 tanggal 19 November 2019

  Bandung, tanggal 19 November 2019

 Mengetahui Penerima Uang
Kuasa Pengguna Anggaran Selaku PT JASWITA BUMI PERSADA
Pejabat Pembuat Komitmen

dr.Trisiana Irawati Ir. Samidi MM,M,KOM

NIP. 19740303 200212 2 004 Direktur Utama
Menyetujui

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu

drg. Adang Irawan Yanita Perania

NIP. 19750112 201001 1 005 NIP. 19870417 200902 2 002

  Bandung, 19 November 2019

Kepada :
Yth. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Pertemuan koordinasi Penanganan ODGJ &
Penyuluhan deteksi dini gangguan jiwa di
masyarakat & Pelayanan pemeriksaan haji
tahap 2 (Vaksinasi meningitis & Pertemuan
Dalam Rangka Pelatihan Kader Posbindu &
Pembinaan Kesehatan Jemaah Haji &
 Pembinaan Surveilance berbasis masyarakat
& Penyuluhan tentang Hipertensi dan
penatalaksanaan di FKTP & Pembinaan
Posbindu PTM & Sosialisasi HIV kepada
karang taruna & Sosialisasi Program P2
Zoonosis (ISPA,diare,filariasis,hepatitis,
kecacingan dan kusta) & Sosialisasi
mengenai Stunting & Refreshing kader
mengenai pengukuran antropometri & Kelas
Ibu Balita & Refreshing kader mengenai
kesehatan & Sosialisasi dan pendampingan
percepatan kelurahan ODF & Pembinaan
UKBM & Penyuluhan PHBS Kepada
Masyarakat & Sosialisasi pendataan keluarga
sehat di masyarakat — Belanja Makanan dan
Minuman Kegiatan
UPT PUSKESMAS ASTANAANYAR
Pemerintah Kota Bandung
di-
Bandung

S U R A T   J A L A N
Nomor : 1041/TDT/JWC/X/19

Kuantitas
No. Jenis Barang Satuan Ukuran Keadaan Baik Keadaan Tidak Baik
Vol 1 Vol 2
             
1      Snack  dus 50 1 √  
2      Nasi dus  dus 50 1 √  
3      Snack  dus 30 1 √  
4      Nasi dus  dus 60 1 √  
5     Nasi dus  dus 25 1 √  
6      Snack  dus 25 1 √  
7      Nasi dus  dus 60 1 √  
8      Snack  dus 25 1 √  
9      Nasi dus  dus 25 1 √  
10      Snack  dus 35 1 √  
11      Nasi dus  dus 35 1 √  
12      Snack  dus 35 1 √  
13      Snack  dus 5 1 √  

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN PT JASWITA BUMI PERSADA

 Ijah Hatijah IR. SAMIDI MM,M,KOM
NIP. 19640821 200701 2 004 Direktur Utama

  Bandung, 19 November 2019

Kepada :
Yth. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Pertemuan koordinasi Penanganan ODGJ &
Penyuluhan deteksi dini gangguan jiwa di
masyarakat & Pelayanan pemeriksaan haji
tahap 2 (Vaksinasi meningitis & Pertemuan
Dalam Rangka Pelatihan Kader Posbindu &
Pembinaan Kesehatan Jemaah Haji &
Pembinaan Surveilance berbasis masyarakat
& Penyuluhan tentang Hipertensi dan
penatalaksanaan di FKTP & Pembinaan
Posbindu PTM & Sosialisasi HIV kepada
karang taruna & Sosialisasi Program P2
Zoonosis (ISPA,diare,filariasis,hepatitis,
kecacingan dan kusta) & Sosialisasi
mengenai Stunting & Refreshing kader
 mengenai pengukuran antropometri & Kelas
Ibu Balita & Refreshing kader mengenai
kesehatan & Sosialisasi dan pendampingan
percepatan kelurahan ODF & Pembinaan
UKBM & Penyuluhan PHBS Kepada
Masyarakat & Sosialisasi pendataan keluarga
sehat di masyarakat — Belanja Makanan dan
Minuman Kegiatan
UPT PUSKESMAS ASTANAANYAR
Pemerintah Kota Bandung
di-
Bandung
FAKTUR
Nomor : 1041/INV/JWC/X/19

Kuantitas
No. Jenis Barang Satuan Ukuran Harga Satuan (Rp.) Total Harga (Rp.)
Vol 1 Vol 2
1      Snack  dus 50 1 14.850  742.500 
2      Nasi dus  dus 50 1 33.000  1.650.000 
3      Snack  dus 30 1 14.850  445.500 
4      Nasi dus  dus 60 1 33.000  1.980.000 
5      Nasi dus  dus 25 1 33.000  825.000 
6      Snack  dus 25 1 14.850  371.250 
7      Nasi dus  dus 60 1 33.000  1.980.000 
8      Snack  dus 25 1 14.850  371.250 
9      Nasi dus  dus 25 1 33.000  371.250 
10      Snack  dus 35 1 14.850  519.750 
11      Nasi dus  dus 35 1 33.000  1.155.000 
12      Snack  dus 35 1 14.850  519.750 
13      Snack  dus 5 1 14.850  74.250 
  Jumlah Sebelum Pajak Rp.  11.459.250 
  PPN 0% Rp.  0 
  Total Harga Rp.  11.459.250 
  Pembulatan Rp.  11.459.250 

Terbilang : Sebelas Juta Empat Ratus Lima Puluh Sembilan Ribu Dua Ratus Lima Puluh
Rupiah

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN PT JASWITA BUMI PERSADA

Ijah Hatijah IR. SAMIDI MM,M,KOM

NIP. 19640821 200701 2 004 Direktur Utama