BIODATA

IBI CABANG : KABUPATEN KLUNGKUNG

PERIODE PENGUMPULAN SKP : Juli 2015 s/d Maret 2020

Nama Bidan : Ni Putu Martini

Tempat/ Tanggal lahir : Dusun Kawan Bonbiyu/ 11 Juni 1989
Pendidikan terakhir : DIII Kebidanan
Nomor STR : 170252115-0894712
Terhitung Mulai Tanggal : 11 Juni 2015
Tempat Kerja :UPTD. Puskesmas Dawan I
Alamat Tempat Kerja : Desa Pikat Kec. Dawan Kab. Klungkung Bali
Alamat Rumah : Dusun Bandung Ds Gunaksa,Kec, Dawan Kab.
Klungkung
No. telpon : 083192733256
Email : niputumartini23@gmail.com
 FORMULIR PENGAJUAN RE-REGISTRASI

Kepada Yth
Ketua Pengurus Daerah
Cq Ketua Ranting dan atau Cabang Ikatan Bidan Indonesia
Di-
Klungkung

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama :
Nama di sertifikat : Ni Putu Martini
Nomor anggota IBI : 5105. 1905. 0032
Tempat & tanggal lahir : Dusun Kawan Bonbiyu/ 11 Juni 1989
Nomor STR / SIB sebelumnya : 170252115-0894712
Alamat korespondensi : Dusun Bandung Ds Gunaksa,Kec, Dawan Kab. Klungkung
Telepon/ Fax :-
Hp : 083192733256

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Borang Data Diri Pemohon
2. Fotokopi kartu anggota IBI yang masih berlaku
3. STR asli
4. Foto copy ijazah yang dilegalisir (cap basah) 2 lembar
5. Foto copy sertifikat kompetensi yang dilegalizir 2 lembar (bagi bidan yang lulus per 1
Agustus 2013)
6. Surat keterangan sehat
7. Surat pernyataan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi Bidan
8. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
9. Bukti setor tunai yang asli untuk pembayaran STR/ PNBP ( Penerimaan Negara Bukan
Pajak)
10. Bukti pembayaran penerbitan rekomendasi OP bukti
11. Bukti pelunasan iuran anggota IBI
12. Foto terbaru ukuran 4 x 6 berwarna latar merah sebanyak 7 lembar
13. Borang re- registrasi selama 5 tahun
 Kinerja Kegiatan Praktik Profesi / Pelayanan Kebidanan
 Kineja Pendidikan Berkelanjutan
 Kinerja Pengabdian Masyarakat/ Profesi
14. Bukti fisik kinerja

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya

Dawan, 7 Maret 2020

Pemohon

Ni Putu Martini
 PENGURUS RANTING / CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA
PC KLUNGKUNG

SURAT KETERANGAN
No. 031/PC IBI/KLK/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ni Wayan Suwirthi
Jabatan : Ketua IBI Cabang Klungkung
Alamat IBI : Jalan Gajah Mada No 55 Klungkung

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ni Putu Martini
Alamat rumah : Dusun Bandung Ds Gunaksa,Kec, Dawan Kab. Klungkung

Adalah benar melakukan Praktik Bidan di wilayah Puskesmas Dawan I, Cabang IBI Klungkung.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan Rekapitulasi Perolehan dan Pengakuan
SKP tahun 2015 s.d tahun 2020

Surat keterangan ini dibuat untuk pengusulan perpanjangan Surat Tanda Registrasi

Semarapura, 7 Maret 2020

Ketua IBI Cabang Klungkung

Ni Wayan Suwirthi
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama di sertifikat : Ni Putu Martini

Nomor anggota IBI
Tempat & tanggal lahir
Nomor STR/ SIB sebelumnya
Unit Kerja/ Instansi
Alamat Kantor
: 5105. 1905. 0032
: Dusun Kawan Bonbiyu/ 11 Juni 1989
: 170252115-0894712
: UPTD. Puskesmas Dawan I
: Desa Pikat Kec. Dawan Kab. Klungkung Bali

Alamat praktik (BPM) :-

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mematuhi dan
melaksanakan ketentuan Etika Profesi Bidan. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya
tidak benar, maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan seseuai dengan hukum yang
berlaku

Demkian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Dawan, 7 Maret 2020

Mengetahui Yang membuat pernyataan
Ketua PC IBI Klungkung

Ni Wayan Suwirthi Ni Putu Martini

 REKAPITULASI PEROLEHAN DAN PENGAKUAN SKP

Nama Anggota IBI : Ni Putu Martini

NO. Anggota IBI : 5105. 1905. 0032
No. STR : 170252115-0894712

KATEGORI KEGIATAN SKP MINIMAL SKP MAKSIMAL SKP YANG SKP YANG
DIPEROLEH DIAKUI
A Kegiatan Profesi 0 15 15 15
B Kegiatan Pendidikan
Berkelanjutan
Kognitif: seminar, 2 8 5 5
workshop, simposium
Pelatihan Klinis 2 2 2 2
wajib : Midwifery
Update
Pelatihan Klinis 2 6 3 3
Lainnya (pilihan)
- CTU
- Imunisasi
- Resusitasi
- Manajemen
Laktasi
- Dll
Pelatiahan Non Klinis 0 4 0 0
Kepeimpinan/
manajerial dll
C Kegiatan Pengabdian 0 12 0 0
Masyarakat / Profesi
D Kegiatan 0 10 0 0
Pengembangan
Profesi
E Publikasi Ilmiah 0 5 0 0
JUMLAH 25 25

Semarapura, 7 Maret 2020

Ketua IBI Cabang Klungkung

Ni Wayan Suwirthi
 FORMAT REKAPITULASI KINERJA KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN TAHUN

Nama anggota IBI : Ni Putu Martini

No. Anggota IBI : 5105. 1905. 0032

No Pelayanan Perolehan SKP per Tahun Jumlah

SKP
I II III IV V
I Kegiatan Praktik Profesi
 Antenatal (hamil)
 Intranatal (bersalin) dan BBl
 Nifas 1 1 1 1 1 5
 Neonatus, Bayi, Balita, dan anak 1 1 1 1 1 5
prasekolah
 Pelayanan Kespro & KB 1 1 1 1 1 5
 Kegawatdaruratan maternal & neonatal
II Kegiatan Pendidikan Berkelanjutan
 Seminar/ Simposium/ Workshop 3 1 1 5
( Kognitif)
 Pelatihan Klinis Wajib : Midwifery 2 2
Update
 Pelatihan Klinis Lainnya ( pilihan) 3 3
 Pelatihan Non Klinis
III Kegiatan Pengabdian Masyarakat/ Profesi
IV Kegiatan Pengembangan Profesi
V Publikasi Ilmiah
TOTAL 9 6 4 3 3 25

Semarapura, 7 Maret 2020

Ketua IBI Cabang Klungkung

Ni Wayan Suwirthi
 LAPORAN KINERJA TAHUNAN
KEGIATAN PRAKTIK PROFESI

Tahun : (I/II/III/IV/V)
Periode : Juli 2015 s.d Maret 2020
Nama Anggota IBI : Ni Putu Martini
No. Anggota IBI : 5105. 1905. 0032

NO JENIS PELAYANAN KEBIDANAN JUMLAH SKP

KUNJUNGAN
1 Antenatal ( hamil) 0 0
2 Intranatal ( bersalin) dan BBl 0 0
3 Nifas 60 5
4 Neonatus, bayi, balita, prasekolah 60 5
5 Pelayanan KB 60 5
6 Kegawatdaruratan Maternal dan 0 0
Neonatal

Semarapura, 7 Maret 2020

Ketua IBI Cabang Klungkung

Ni Wayan Suwirthi
 LAPORAN KINERJA TAHUNAN
KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

Tahun : (I / II/ III/ IV/ V)

Periode : Juli 2015 s.d Maret 2020
Nama anggota IBI : Ni Putu Martini
No. Anggota IBI : 5105. 1905. 0032

No JENIS KEGIATAN JUMLAH SKP KETERANGAN #

KEGIATAN
1 Kognitif
a. Lokal 4 5 peserta
b. Nasional
c. Internasional
2 Pelatihan Klinis Wajib 1 2 Peserta
( Midwifery Update)
3 Pelatihan Klinis Lain
a. Lokal- Nasional 1 3 peserta
b. Internasional
4 Pelatihan Non Klinis 0 0

*Coret yang tidak perlu

# Tuliskan jumlah jam pelatihan dan peran Saudara

Semarapura, 7 Maret 2020

Ketua IBI Cabang Klungkung

Ni Wayan Suwirthi
 PENGURUS CABANG/ RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA

RESUME HASIL PENCAPAIAN NILAI SKP SEMENTARA

Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangan keprofesian bidan yang dilampirkan

dalam aplikasi permohonan penilaian berkala, maka :

Nama : Ni Putu Martini

No. Anggota IBI : 5105. 1905. 0032
Alamat : Dusun Bandung Ds Gunaksa, Kec Dawan Kab Klungkung
Periode penilaian : Juli 2015 s.d. Maret 2020
Jumlah nilai SKP yang sudah dikumpulkan : 26 SKP

Catatan khusus :
Saudara dianjurkan untuk mengikuti kegiatan pengembangan keprofesian bidan berikut ini :
1…………………………………………………………………………………..
2…………………………………………………………………………………..
3……………………………………………………………………………………

Semarapura, 7 Maret 2020

Ketua PC IBI Klungkung

Ni Wayan Suwirthi
 PENGURUS DAERAH IKATAN BIDAN INDONESIA

REKOMENDASI PERPANJANGAN STR

Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangan keprofesian bidan yang dilampirkan

dalam aplikasi re- register, maka :

Nama : Ni Putu Martini

No Anggota IBI : 5105. 1905. 0032
Alamat : Dusun Bandung Ds Gunaksa, Kec Dawan Kab Klungkung
Periode Penilaian : Juli 2015 s.d Maret 2020

Jumlah nilai SKP yang sudah dikumpulkan : 30 SKP dinyatakan

Telah memenuhi jumlah Satuan Kredit Profesi ( SKP) dan mendapat rekomendasi perpanjangan
STR

Semarapura, 7 Maret 2020

Ketua PC IBI Klungkung

Ni Wayan Suwirthi