SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PERENCANAAN PROGRAM KERJA

Yang bertandatangandibawahini :
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakanbahwa

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telahmelaksanakankegiatanperencanaanprogram kerja di wilayahKabupatenPatisebagaiberikut :

NO. JENIS KEGIATAN WAKTU TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5
1 Merencanakanjadwalkegiatan Januari s/d PuskesmasWinongI SesuaiKebutuhan
program gizi Desember 2020 I & 12 desa

Demikianpernyataaninidibuatuntukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN IMPLEMENTASI GIZI

Yang bertandatangandibawahini :
Nama : dr.Agung Setyo Widiyanto, MM
NIP : 19690809 200212 1 005
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : KepalaPuskesmas
Unit Kerja : UPTDPuskesmasWinongII

Menyatakanbahwa

Nama : Eka Haryanti, A.Md.Gz

NIP : 19930729 201902 2 009
Pangkat/Gol : Pengatur, II /c
Jabatan : Nutrisionis
Unit Kerja : UPTDPuskesmasWinongII

MelaksanakanimplementasikegiatanGizi di wilayahKabupatenPatisebagaiberikut :

NO JENIS KEGIATAN WAKTU TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5
1 RekaplaporanF III / Gizilengkap April – Maret2020 12desa Tiapbulan
2 RekaplaporanBumil KEK by April – Maret2020 12 desa Tiapbulan
name
3 Rekaplaporandistribusi Vitamin Agustus 2019 – 12desa Tiapbulan
A bayidanbalita Februari 2020
4 Rekaplaporangizi buruk April – Maret2020 12 desa Tiap bulan
5 Rekaplaporanbalita stunting November 2019 12 desa Setahun 2 kali
dan Maret 2020

Demikianpernyataaninidibuatuntukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.

Kepala UPTDPuskesmasWinong II

Dr.Agung setyo Widiyanto.MMNIP.19690809

200212 1 005
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN MONITORING & EVALUASI

Yang bertandatangandibawahini :
Nama : dr.Agung Setyo Widiyanto, MM
NIP : 19690809 200212 1 005
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : KepalaPuskesmas
Unit Kerja : UPTDPuskesmasWinongII
Menyatakanbahwa
Nama : Eka Haryanti, A.Md.Gz
NIP : 19930729 201902 2 009
Pangkat/Gol : Pengatur, II /c
Jabatan : Nutrisionis
Unit Kerja : UPTDPuskesmasWinongII

Melaksanakankegiatan monitoring &evaluasi di wilayahKabupatenPatisebagaiberikut :

N JENIS KEGIATAN WAKTU TEMPAT KETERANGAN
O
1 2 3 4 5
1 KegiatanPosyandu Setiapbulan 12 ds DeteksiDiniGiziAnak
wilayahPuskWinongII
2 Sosialisasi TTD Ratri Setiapbulan SMPN 2 Winong Mencegah Anemia Ratri
3 Penyuluhan di kelasIbuHamil Feb–Apr 2019 Ds Kebolampang GiziBumil, ASI Eksklusif
4 Penyuluhan di kelasIbuHamil Sept–Okt 2019 Ds Guyangan GiziBumil, ASI Eksklusif
5 Penyuluhan di kelasIbuHamil Sept–Okt 2019 Ds Padangan GiziBumil, ASI Eksklusif
6 Penyuluhan di kelasIbuHamil Sept–Okt 2019 Ds Blingijati GiziBumil, ASI Eksklusif
7 Pertemuan berkala CFC Agus–Okt 2019 Ds.Blingijati Pembuatan PMT untuk
balita
8 Kampanye hidup sehat September 2019 SMPN 2 Winong Anemia remaja puteri dan
pemberian tablet Fe
9 Penyuluhan di kelasIbuBalita Feb–Apr 2019 Ds Kebolampang Pemenuhangizibalita
10 Penyuluhan di kelasIbuBalita Feb–Apr 2019 Ds Guyangan Gizi Balita dan MP ASI
11 Penyuluhan di kelasIbuBalita Feb–Apr 2019 Ds Padangan Gizi Balita dan MP ASI
12 Penyuluhan di kelasIbuBalita Feb–Apr 2019 Ds Blingijati Gizi Balita dan MP ASI
13 Pertemuan kemitraan bidan Agustus 2019 Aula Puskesmas Gizi Balita
dan dukun bayi Winong II
15 Penyuluhan hidup sehat di Sd/ September 2019 SDN Godo Gizi Seimbang
MI MI Danyangmulyo
SDN Pohgading
SDN Karangsumber
SDN Blingijati
16 Penimbangan Serentak November 2019dan 12 Desa Validasi Data
Maret 2020

17 Refreshing kader posyandu Maret 2020 Aula Puskesmas Pemasangan dan

Winong II penggunaan antropometri

Demikianpernyataaninidibuatuntukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.

Pati, 30 Maret 2020

Kepala UPTDPuskesmasWinong II

Dr.Agung setyo Widiyanto.MMNIP.19690809

200212 1 005