Surat Pernyataan

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ENDE
PUSKESMAS NANGAPANDA
Jln. Jurusan Ende – Bajawa (Km 29)
Email :Puskesmasnangapanda14@gmail.com
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Wilibrodus Mise, SKM
NIP : 19680105 198903 1 012
Pangkat/Gol : Penata Tk.I /IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas Nangapanda
Unit Kerja : Puskesmas Nangapanda
Menyatakan bahwa:
Nama : Matilde Maria Ritu, A.Md.Keb
NIP : 19790611 200604 2 027
Pangkat/Gol : Penata/ IIIc
Jabatan : Bidan Penyelia
Telah melakukan Kegiatan Pelayanan Kesehatan sebagai berikut:
NO Uraian kegiatan pelayanan Tanggal/ Jumlah Angka Jumlah

kesehatan Waktu volume kredit angka
kegiatan kredit
1 Persiapan Pelayanan Kebidanan 01 Juli 2018 s/d 30 Juni 2019 12 0.06 0.06
2 Pengkajian kepada pasien 01 Juli 2018 s/d 30 Juni 2019 24 0.12 0.24
3 Membuat diagnosa kebidanan 01 Juli 2018 s/d 30 Juni 2019 12 0.12 0.12
4 Pelaksanaan kolaborasi dengan tim 01 Juli 2018 s/d 30 Juni 2019 12 0.12 0.12
kesehatan lain
5 Menyusun rencana asuhan kebidanan 01 Juli 2018 s/d 30 Juni 2019 12 0.24 0.24
6 Persiapan pelayanan asuhan 01 Juli 2018 s/d 30 Juni 2019 24 0.24 0.48
kebidanan
7 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada 01 Juli 2018 s/d 30 Juni 2019 84 0.792 0.792
klien
8 Melakukan pelaksanaan KIE 01 Juli 2018 s/d 30 Juni 2019 24 0.228 0.228
9 Rujukan asuhan kebidanan 01 Juli 2018 s/d 30 Juni 2019 30 3.66 3.66
10 Evaluasi asuhan kebidanan 01 Juli 2018 s/d 30 Juni 2019 24 0.96 0.96
11 Dokumentasi asuhan kebidanan 01 Juli 2018 s/d 30 Juni 2019 24 0.84 0.84
12 Pengelolaan pelayanan asuhan 01 Juli 2018 s/d 30 Juni 2019 36 2.004 2.004
kebidanan
13 Pelayanan Kesehatan Masyarakat 01 Juli 2018 s/d 30 Juni 2019 54 2.28 2,28
TOTAL 12.02
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Nangapanda, 30 Juni 2019

Kepala Puskesmas Nangapanda
( Wilibrodus Mise, SKM )

NIP: 19680105 198903 1 012
SURAT PERNYATAAN

Nama : drg. Yoseph S.K.Ani
NIP : 19801020 201412 1 001
Pangkat/Gol : Penata / IIIc
Menyatakan bahwa:
NIP : 19790611 200604 2 027
N Uraian kegiatan pelayanan Tanggal/ Jumlah Angka Jumlah

O kesehatan Waktu volume kredit angka
kegiatan kredit
kesehatan lain
5 Menyusun rencana asuhan 01 Juli 2019 s/d 30 Juni 2020 12 0.24 0.24
kebidanan
kebidanan
klien
kebidanan
13 Pelayanan Kesehatan Masyarakat 01 Juli 2019 s/d 30 Juni 2020 54 2.22 2.22
TOTAL 11.304

(drg. Yoseph.S.K.Ani )
Penata / IIIc
NIP: 19801020 201412 1 001
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG

Nama : Wilibrodus Mise, SKM
NIP : 19680105 198903 1 012
Pangkat/Gol : Penata Tk.I /IIId
Menyatakan bahwa:
NIP : 19790611 200604 2 027
Telah melaksanakan Kegiatan Pengembangan Profesi sebagai berikut:
N Uraian kegiatan pengembangan Profesi Tanggal/ Jumlah Angka Jumlah

O waktu volume kredit angka
kegiatan kredit
1 Menjadi anggota organisasi profesi IBI 01 Juli 2018 s/d 1 0,75 0,75
Kabupaten 30 Juni 2019
TOTAL 0,75

( Wilibrodus Mise, SKM )

Penata Tk.I/ IIId
NIP: 19680105 198903 1 012
DUPAK
NAMA : MATILDE MARIA RITU, A.Md.Keb

NIP : 19790611 200604 2 027
PERIODE : 01 JULI 2018 S/D 31 DESEMBER 2021
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Ende
SURAT PENGANTAR
Nomor: / 14 / PKM.NGP / VII / 2021
No. Jenis Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1. Pengiriman Dupak 1 (Satu) Jepitan Dikirim dengan hormat kepada Ibu
An. MATILDE MARIA RITU, A.Md.Keb untuk urusan selanjutnya.
NIP.19790611 200604 2 027
Periode Juli 2018 s/d Des 2021
Diterima Tanggal :........................2021 Nangapanda, Desember 2021
Yang Menerima Kepala Puskesmas Nangapanda
( Ayu Puspita,AMK)
= = Penata TK I / III d
NIP: NIP: 19820818 200604 2 030
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19801020 201412 1 001
Menyatakan bahwa:
NIP : 19790611 200604 2 027

kegiatan kredit
TOTAL 0,75

( drg. Yoseph.S.K.Ani )
Penata / IIIc
NIP: 19801020 201412 1 001
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19801020 201412 1 001
Menyatakan bahwa:
NIP : 19790611 200604 2 027

kegiatan kredit
TOTAL 0,75

( drg. Yoseph.S.K.Ani )
Penata / IIIc
NIP: 19801020 201412 1 001
SURAT PERNYATAAN

Nama : Ayu Puspita
NIP : 19820818 200604 2 030
Pangkat/Gol : Penata TK.I / III d
Menyatakan bahwa:
NIP : 19790611 200604 2 027

kegiatan kredit
1 Menjadi anggota organisasi profesi IBI 30 Juli s/d 31 Des 1 0,375 0,375
Kabupaten 2021
TOTAL 0,375
Nangapanda, 31 Des 2021

Ayu Puspita
NIP : 19820818 200604 2 030
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19801020 201412 1 001
Menyatakan bahwa:
NIP : 19790611 200604 2 027

kegiatan kredit
kesehatan lain
kebidanan
kebidanan
klien
kebidanan
TOTAL 01 Juli 2020 s/d 30 Juni 2021 11.304

Penata / IIIc
NIP: 19801020 201412 1 001
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19801020 201412 1 001
Menyatakan bahwa:
NIP : 19790611 200604 2 027

kegiatan kredit
kesehatan lain
kebidanan
kebidanan
klien
kebidanan
TOTAL 11.304

Penata / IIIc
NIP: 19801020 201412 1 001
SURAT PERNYATAAN

Nama : Ayu Puspita,AMK
NIP : 19820818 200604 2 030
Pangkat/Gol : Penata TK I / III d
Menyatakan bahwa:
NIP : 19790611 200604 2 027

kegiatan kredit
1 Persiapan Pelayanan Kebidanan 01 Juli 2021 s/d 31 Des 2021 12 0.06 0.06
2 Pengkajian kepada pasien 01 Juli 2021 s/d 31 Des 2021 24 0.12 0.24
3 Membuat diagnosa kebidanan 01 Juli 2021 s/d 31 Des 2021 12 0.12 0.12
4 Pelaksanaan kolaborasi dengan tim 01 Juli 2021 s/d 31 Des 2021 12 0.12 0.12
kesehatan lain
5 Menyusun rencana asuhan 01 Juli 2021 s/d 31 Des 2021 12 0.24 0.24
kebidanan
6 Persiapan pelayanan asuhan 01 Juli 2021 s/d 31 Des 2021 24 0.24 0.48
kebidanan
7 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada 01 Juli 2021 s/d 31 Des 2021 24 0.732 0.732
klien
8 Melakukan pelaksanaan KIE 01 Juli 2021 s/d 31 Des 2021 24 0.228 0.228
9 Rujukan asuhan kebidanan 01 Juli 2021 s/d 31 Des 2021 27 3.06 3.06
10 Evaluasi asuhan kebidanan 01 Juli 2021 s/d 31 Des 2021 24 0.96 0.96
11 Dokumentasi asuhan kebidanan 01 Juli 2021 s/d 31 Des 2021 24 0.84 0.84
12 Pengelolaan pelayanan asuhan 01 Juli 2021 s/d 31 Des 2021 36 2.004 2.004
kebidanan
13 Pelayanan Kesehatan Masyarakat 01 Juli 2021 s/d 31 Des 2021 54 2.22 2.22
TOTAL 11.304
Nangapanda,31 Desember 2021

(Ayu Puspita, AMK)

Penata TK I.III/d
NIP: 19820818 200604 2 030

Surat Pernyataan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pernyataan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ENDE

Yang bertandatangan dibawah ini:

Telah melakukan Kegiatan Pelayanan Kesehatan sebagai berikut:

NO Uraian kegiatan pelayanan Tanggal/ Jumlah Angka Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Nangapanda, 30 Juni 2019

( Wilibrodus Mise, SKM )

Yang bertandatangan dibawah ini:

Telah melakukan Kegiatan Pelayanan Kesehatan sebagai berikut:

N Uraian kegiatan pelayanan Tanggal/ Jumlah Angka Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Nangapanda, 30 Juni 2020

Yang bertandatangan dibawah ini:

Telah melaksanakan Kegiatan Pengembangan Profesi sebagai berikut:

N Uraian kegiatan pengembangan Profesi Tanggal/ Jumlah Angka Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Nangapanda, 30 Juni 2019

( Wilibrodus Mise, SKM )

NAMA : MATILDE MARIA RITU, A.Md.Keb

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Nomor: / 14 / PKM.NGP / VII / 2021

No. Jenis Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima Tanggal :........................2021 Nangapanda, Desember 2021

Yang Menerima Kepala Puskesmas Nangapanda

Yang bertandatangan dibawah ini:

Telah melaksanakan Kegiatan Pengembangan Profesi sebagai berikut:

N Uraian kegiatan pengembangan Profesi Tanggal/ Jumlah Angka Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Nangapanda, 30 Juni 2020

Yang bertandatangan dibawah ini:

Telah melaksanakan Kegiatan Pengembangan Profesi sebagai berikut:

N Uraian kegiatan pengembangan Profesi Tanggal/ Jumlah Angka Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Nangapanda, 30 Juni 2021

Yang bertandatangan dibawah ini:

Telah melaksanakan Kegiatan Pengembangan Profesi sebagai berikut:

N Uraian kegiatan pengembangan Profesi Tanggal/ Jumlah Angka Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Nangapanda, 31 Des 2021

Yang bertandatangan dibawah ini:

Telah melakukan Kegiatan Pelayanan Kesehatan sebagai berikut:

N Uraian kegiatan pelayanan Tanggal/ Jumlah Angka Jumlah

TOTAL 01 Juli 2020 s/d 30 Juni 2021 11.304

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Nangapanda, 30 Juni 2020

Yang bertandatangan dibawah ini:

Telah melakukan Kegiatan Pelayanan Kesehatan sebagai berikut:

N Uraian kegiatan pelayanan Tanggal/ Jumlah Angka Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Nangapanda, 30 Juni 2020

Yang bertandatangan dibawah ini:

Telah melakukan Kegiatan Pelayanan Kesehatan sebagai berikut:

N Uraian kegiatan pelayanan Tanggal/ Jumlah Angka Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Nangapanda,31 Desember 2021

(Ayu Puspita, AMK)

Anda mungkin juga menyukai