BUKU LOG

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

(CONTINUING PROFESIONAL DEVELOPMENT)

BIDAN

PROSES PERPANJANGAN STR

NAMA BIDAN : SRI NOVIYANTI, Am.Keb

NOMOR KTA :-
NO STR : 07 02 5 2 1 14-0854048
RANTING/CABANG : BELINYU
PROVINSI : KEP. BANGKA BELITUNG

PENGURUS DAERAH IKATAN BIDAN INDONESIA

TAHUN 2020
 IDENTITAS DIRI

NAMA : SRI NOVIYANTI, AM. KEB

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : BELINYU, 26 NOVEMBER 1991

PEKERJAAN :-

ALAMAT TEMPAT TINGGAL : JALAN LURUS, KEL. AIR ASAM, KEC. BELINYU

NO. TELP/HP : 0823-8009-4445

ALAMAT/TEMPAT BEKERJA :-

NO TELP KANTOR :-

NOMOR KTA :-

NO STR : 07 02 5 2 1 14-0854048

MASA BERLAKU STR : 26 NOVEMBER 2014 S/D 26 NOVEMBER 2019

PENDIDIKAN TERAKHIR : D III KEBIDANAN

TAHUN LULUS : 2013

BELINYU, APRIL 2020

BIDAN YANG MENGAJUKAN

SRI NOVIYANTI, Am. Keb

 BERITA ACARA PENYERAHAN BUKU LOG
NO. / /PC IBI/2020

Pada hari ini,…………………., tanggal………………………, yang bertanda tangan di bawah ini

sesuai dengan Surat Keputusan Ketua IBI Cabang……………………., Nomor……………,
tanggal………………… tentang penunjukan sebagai verifikator SKP untuk penilaian buku log,
telah melakukanv erivikasi terhadap anggota IBI :

NAMA : Sri Noviyanti, Am.Keb

NO. KTA :-

Demikian berita acara ini di buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyerahkan Yang menerima

1. Verifikator

Sri Noviyanti, Am.Keb ( )

2. Ketua Ranting IBI

( ARYANTI, SKM )

3. KetuaCabang IBI

( WIWIK, Am.Keb, SKM )

FORMULIR PENGAJUAN RE-REGISTRASI

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Daerah
cq. Ketua Ranting dana atau Cabang Ikatan Bidan Indonesia
Di-
Tempat

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama :

Nama di sertifikat : Sri Noviyanti, Am.Keb

Nomor anggota IBI
Tempat&Tanggal lahir
Nomor STR/SIB
sebelumnya
Alamat korespondensi
Telepon/ Fax
HP: 0823-8009-4445
:-
: Belinyu, 26 September 1991
: 07 02 5 2 1 14-0854048
: Puskesmas Belinyu
Jln.Depati Barin Kel.Kutopanji Kec. Belinyu Kab. Bangka
:-

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Fotokopi STR /SIB sebelumnya

2. Bukti fisik kinerja
3. Bukti pembayaran administrasi ke rekening pengurus daerah
4. Bukti biaya pelunasan iuran anggota sebesar Rp.10.000,-/bulan

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Belinyu,
Pemohon

Sri Noviyanti, Am.Keb

I. PELAKSANAAN KEGIATAN PRAKTIK PROFESI/PELAYANAN
KEBIDANAN

NAMA BIDAN : Sri Noviyanti, Am.Keb

NO. STR : 07 02 5 2 1 14-0854048

PERIODE KEGIATAN : November 2014 s/d November 2019

N JENIS KEGIATAN JUMLAH KETERANGAN

O KEGIATAN / NILAI SKP
1. Memberikanpelayananpadaibuhamil 0 0

2. Memberikanpelayananpadaibubersalin 0 0

3. Memberikanpelayananpada BBL 0 0

4. Memberikanpelayananibunifas 0 0

5. MemberikanPelayananimunisasipadabayi, 0 0
anakbalitadananaksekolah

6. Memberikanpelayanan KB (baru/ ulangan 2015 : 36 2015 : 3

2016 : 36 2016 : 3
2017 : 36 2017 : 3
2018 : 36 2018 : 3
2019 : 36 2019 : 3
7. Memberikanpelayanankesehatanreproduksi 0 0
(pemeriksaan IVA,
pengambilansediaanpapsmeardanimunisasicalonpe
ngantin)
8. Memberikanpelayananpenangananawalkegawatdar 0 0
uratan maternal/neonatal

JUMLAH 180 15

Belinyu,

Mengetahui
Ketua Ranting PC IBI Belinyu, Verifikator

( ARYANTI, SKM ) ( )
 II. KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

NAMA BIDAN : Sri Noviyanti, Am.Keb

NO. STR : 07 02 5 2 1 14-0854048

PERIODE KEGIATAN : November 2014 s/d November 2019

CATATAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

A. KEGIATAN SEMINAR/SIMPOSIUM (KOGNITIF)

N NAMA KEGIATAN SKALA TEMPAT/ PERAN NILAI BUKTI

O TANGGAL SKP FISIK
1. Seminar ilmiah“ Lokal Hotel Aston, Peserta 1 Sertifikat
PeningkatanKualitasPelay 14 Maret
anankesehatan neonatal 2015
danPeniingkatanProduktiv
itaskinerja,KualitasLayan
andan Team Work yang
solid di Era
IndustriPasarBebas.”
2. SeminarKesehatanNasion Luar GedungGrah Peserta 1 Sertifikat
al“ aPos
Wardah“BidanUntukGene Indonesia
rasiBerkualitas.” Bandung, 12
April 2015

3. SeminarGizi”Membangun Lokal Hotel Peserta 1 Sertifikat

GiziMenujuBangsaSehatB Santika, 28
erprestasi Oktober 2019
4. Seminar”PeranBidanDala Lokal Sungailiat, 22 Peserta 1 Sertifikat
mMemberdayakanPeremp Juli 2017
uan dan Keluarga untuk
MendukungPencapaian
SDGs
5. Seminar”Ilmiah Kasih Lokal Pangkalpinan Peserta 1 Sertifikat
2016” g, 26 Maret
2016
6. SeminarKesehatanNasion Luar GrandManga Peserta 1 Sertifikat
al”Be Amazing Midwife radja-
In Global Economic Era” JakartaUtara,
22 Februari
2015
JUMLAH 6
 B. KEGIATAN PELATIHAN (PSIKOMOTOR)

N NAMA KEGIATAN SKALA TEMPAT/ PERAN NILAI BUKTI

O TANGGAL SKP FISIK
1. MU (MIDWIFERY Lokal PangkalPinan Peserta 2 Sertifikat
UPDATE) g, 25-27
Oktober 2019

2. Pelatihan Standarisasi Lokal Palembang, Peserta 2 Sertifikat

Asuhan Persalinan 06-15 Maret
Normal 2014 di
P2KP Kota
Palembang

JUMLAH 4

C. KEGIATAN PELATIHAN NON KLINIS

NO NAMA KEGIATAN SKALA TEMPAT/ PERAN NILAI BUKTI

TANGGAL SKP FISIK

JUMLAH

Belinyu,
Mengetahui
Ketua Ranting PC IBI Belnyu, Verifikator,

( ARYANTI, SKM ) ( )
 III. KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT/PROFESI

NAMA BIDAN : Sri Noviyanti, Am.Keb

NO. STR : 07 02 5 2 1 14-0854048
PERIODE KEGIATAN : November 2014 s/d November 2019

NO KEGIATAN BENTUK TEMPAT/ TANGGAL NILAI BUKTI

PENGABDIAN INSTANS SKP FISIK
PADA I
MASYARAKA
T

JUMLAH

Belinyu,
Mengetahui
Ketua Ranting PC IBI Belinyu Verifikator,

( ARYANTI, SKM ) ( )
 IV. KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

NAMA BIDAN : Sri Noviyanti, Am.Keb

NO. STR : 07 02 5 2 1 14-0854048
PERIODE KEGIATAN : November 2014 s/d November 2019

N KEGIATAN TEMPAT/INSTANSI TANGGAL NILAI BUKTI

O PENGEMBANGAN SKP FISIK
KEPROFESIAN

JUMLAH

Belinyu,
Mengetahui
Ketua Ranting PC IBI Belinyu, Verifikator,

( ARYANTI, SKM ) ( )
 V. KEGIATAN PENELITIAN DAN PUBLIKASI ILMIAH

NAMA BIDAN : Sri Noviyanti, Am.Keb

NO. STR : 07 02 5 2 1 14-0854048
PERIODE KEGIATAN : November 2014 s/d November 2019

NO KEGIATAN SKALA PERAN NILAI BUKTI

PENELITIAN DAN SKP FISIK
PUBLIKASI
ILMIAH

JUMLAH

Belinyu,
Mengetahui
Ketua Ranting PC IBI Belinyu, Verifikator,

( ARYANTI, SKM ) ( )
 FORMAT REKAPITULASI PEROLEHAN SKP

NamaAnggota IBI : Sri Noviyanti, Am.Keb

No Anggota IBI :-

SKP
SKP SKP SKP YANG
KATEGOR YANG
KEGIATAN
I MAKSIMA
MINIMAL DIPEROLEH DIAKUI
L
A KegiatanProfesi 0 15
B 0 20
KegiatanPendidikan
Berkelanjutan
2 8
Kognitif : seminar, workshop,
  Symposium
2 2
PelatihanKliniswajib :
  Midwifery Update
2 6
Pelatihanklinislainnya (pilihan) :
- CTU
- Imunisasi
- Resusitasi
- ManajemenLaktasi

  - DLL/
0 4
Pelatihan non klinis
  Kepemimpinan / manajerial,dll
C KegiatanPengabdianMasyaraka 0 12
t/
Profesi
D Kegiatanpengembanganprofesi 0 10

E Publikasi ilmiah 0 5
  JUMLAH    

Sungailiat,
KetuaPengurusCabang IBI

( Wiwik, Am.Keb, SKM )

PENGURUS CABANG / RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA

RESUME HASIL PENCAPAIAN NILAI SKP SEMENTARA

Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangan keprofesian bidan yang dilampirkan

Dalam aplikasi permohonan penilaian berkala, maka :

Nama : Sri Noviyanti, Am.Keb

No. Anggota IBI :-

Alamat : Jalan Lurus Kel. Air Asam, Kec. Belinyu

Periode penilaian : NOVEMBER 2014 s/d NOVEMBER 2019

Jumlah nilai SKP yang sudah dikumpulkan : 25 SKP

Catatan khusus :
Saudara dianjurkan untuk mengikuti kegiatan pengembangan keprofesian bidan berikut ini:

1.

2.

3.

Sungailiat,

Ketua PC IBI
 ( Wiwik, Am.Keb, SKM )

PENGURUS DAERAH IKATAN BIDAN INDONESIA

HASIL PENILAIAN RE-REGISTRASI

Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangan keprofesian bidan yang dilampirkan

Dalam aplikasi re-registrasi, maka :

Nama : Sri Noviyanti, Am.Keb

No. Anggota IBI :-

: Jalan Lurus Kel. Air Asam,Kec. Belinyu
Alamat

Periode Penilaian : NOVEMBER 2014 s/d NOVEMBER 2019

Jumlah nilai SKP yang sudah dikumpulkan : 25 SKP dinyatakan :

  Telah memenuhi jumlah angka kredit dan mendapat rekomendasi perpanjangan STR.

  Belum memenuhi jumlah angka kredit dan dianjurkan untuk menambah kreditnya dengan

Mengikuti kegiatan yang dianjurkan (lihat catatan di bawah)

Saudara dianjurkan untuk mengikuti kegiatanpengembangan keprofesian bidan berikut ini :

1
2

Pangkalpinang,
Ketua Pengurus Daerah IBI

( Hj. NURITA, S.ST, M.Kes )

PENGURUS DAERAH IKATAN BIDAN INDONESIA

REKOMENDASI PERPANJANGAN STR

Berdasarkan penilaian ata sdokumen pengembangan keprofesian bidan yang dilampirkan

Dalam aplikasi re-registrasi, maka :
Nama : Sri Noviyanti, Am.Keb
No. AnggotaIBI :-
Alamat
: Jalan Lurus Kel Air Asam Kec. Belinyu, Kab Bangka

Periode penilaian : NOVEMBER 2014 s/d NOVEMBER 2019

Jumlah nilai SKP yang sudah dikumpulkan : …………SKP dinyatakan :

Telah memenuhi jumlah Satuan Kredit Profesi (SKP) dan mendapat rekomendasi
perpanjangan STR.

Pangkalpinang,
Ketua Pengurus Daerah IBI

( Hj. NURITA, S.ST, M.Kes )

PENGURUS DAERAH IKATAN BIDAN INDONESIA

KepadaYth,
Ketua

Di-
Temp
at

Setelah melalui penilaian SKP, bersama ini kami ajukan permohonan perpanjangan STR
sebanyak 1 orang. Atas nama Sri Noviyanti Am.Keb

Sebagai pertimbangan kami lampirkan surat rekomendasi serta softcopy entry data (rekapitulasi)
perpanjangan STR.
Demikian untuk ditindaklanjuti

Terimakasih

Pangkalpinang,
Ketua Pengurus Daerah/Cabang
IBI

( Hj. NURITA, S.ST, M.Kes )

Tembusan
:PPIBI
 BUKTI FISIK
RE REGISTRASI
PROSES PERPANJANGAN STR
 NAMA BIDAN : Sri Noviyanti, Am.Keb
NOMOR KTA :-

PENGURUS DAERAH IKATAN BIDAN INDONESIA

PROPINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

Sekertariat: Jl.Jend.SudirmanKelurahanGabekRT 03 RW 01
PangkalPinang,Prov.Kepulauan Bangka Belitung Telp
0717424044,Email pdibibabel@yahoo.com