FORMULIR PENGAJUAN RE REGISTRASI

Kepada yth ,
Ketua Pengurus Ranting .SIPAYUNG.
Di –
RENGAT

Bersama ini saya mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama :

Nama di sertifikat : TRIANA PUSPA DEWI

Nomor anggota/ KTA : 04 05 0317.
Tempat & tgl lahir : RENGAT, 02 FEBRUARI 1990.
Nomor STR sebelum nya : 05 02 52112-0102231.
Alamat sesuai KTP : Jl TEUKU UMAR RT.016/RW.003 SEKIP HILIR.
No telp / HP : 0823 1111 9115.

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Fotocopy Kartu anggota IBI ( KTA )

2. Fotocopy STR sebelum nya
3. Rekapan fisik kinerja yang sudah dilaksanakan ( terlampir )
4. Bukti pembayaran administrasi ke rekening an Pengurus Daerah IBI Provinsi Riau
Bank Riau nomor rekening : 101-20-00354.
5. Bukti biaya pelunasan iuran anggota sebesar Rp 10.000,-/ bulan
6. Sertifikat asli pelatihan Midwifery Update (MU)

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Rengat, 22 Desember 2016.

Pemohon

( TRIANA PUSPA DEWI )

 FORMULIR PENGAJUAN RE REGISTRASI

Rengat, 20 januari 2017

Kepada yth ,
Ketua MTKI
Melalui MTKP Provinsi Riau
Di –
JAKARTA

Bersama ini saya mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama

Nama di sertifikat : DEWI SUSANTI

Nomor anggota / KTA : 04. 05. 0115
Tempat dan tanggal lahir : PADANG, 16 Mei 1973
Nomor STR sebelumnya : 05 02 5 2 1 12 - 0102320
Alamat sesuai KTP : Sungai Beringin RT 02 RW 01 Rengat INHU RIAU

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Foto copy ijazah yang sudah dilegalisir basah

2. Foto copy STR sebelumnya
3. Foto copy KTP
4. Pasfoto 4 x 6 latar belakang merah
5. Surat rekomendasi telah memenuhi persyaratan 25 SKP dari PD IBI Riau
6. Rekapan fisik kinerja yang sudah dilaksanakan (terlampir)
7. Bukti pembayaran administrasi ke rekening Pusat Peningkatan Mutu SDM
Kesehatan di bank BRI nomor 019301001868307

Demikianlah permohonan ini saya buat dengan sebenarnya

Wassalam
Hormat saya

DEWI SUSANTI
 IDENTITAS DIRI

NAMA : TRIANA PUSPA DEWI

TEMPAT TANGGAL LAHIR : RENGAT, 02 FEBRUARI

PEKERJAAN : TKS

ALAMAT TEMPAT TANGGAL LAHIR : JL. TEUKU UMAR KEL. SEKIP HILIR

RENGAT INHU RIAU

NO. TELP RUMAH/ HANDPHONE : 0823 1111 9115

ALAMAT KANTOR : JL. HANGTUAH NO. 02 KEL. SEKIP HILIR

RENGAT INHU RIAU

BEKERJA : PROVINSI RIAU

NO. KTA : 04 05 0317

NO. STR : 05 02 52112-0102231

MASA BERLAKU STR : 2017

TAHUN LULUS PENDIDIKAN : 2011

D III KEBIDANAN / PROFESI : -

PENDIDIKAN TERAKHIR : D III KEBIDANAN

Rengat, 22 Desember 2016

BIDAN

TRIANA PUSPA DEWI

 REKAPITULASI MELAKSAKAN KEGIATAN PEROLEHAN SKP TH 2014

1. MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI

Tempat
NO Kegiatan pengembangan keprofesian Jumlah Nilai SKP Bukti Fisik Keterangan
Institusi

PKM
1 Memberikan pelayanan pada ibu hamil 200 2 Register
SIPAYUNG

Memberikan pelayanan pada ibu bersalin PKM

2 20 2 Register
dan BBL SIPAYUNG

PKM
3 Memberikan pelayanan pada ibu Nifas 20 2 Register
SIPAYUNG

Memberikan pelayanan imunisasi pada bayi, PKM

4 12 0
balita dan anak prasekolah SIPSYUNG

Memberikan pelayanan KB (kunjungan baru PKM

5 20 2 Register
dan ulangan) SIPAYUNG

Memberikan pelayanan Kesehatan

6 reproduksi (pemeriksaan IVA dan imunisasi 0 0
caten)

JUMLAH SKP 272 8

1. MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

KETERANG
TEMPAT/ NILAI
NO NAMA KEGIATAN SKALA PERAN AN/BUKTI
TANGGAL SKP
FISIK

1 Mengikuti kegiatan simposium/seminar (kognitif)

1. Seminar RENGAT
LOKAL Peserta 2 Sertifikat
28,Juni,2013

2 Mengikuti kegiatan Pelatihan/Workshop

JUMLAH
2

2. KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

 KEGIATAN PENGABDIAN
NO PADA MASYARAKAT BENTUK TEMPAT/ INSTANSI TANGGAL NILAI SKP KETERANGAN/
        BUKTI FISIK

       

             

             

             

  Jumlah        

3. MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN

NO JUMLAH TEMPAT/ TANGGAL NILAI SKP KETERANGAN

KEGIATAN PENGEMBANGAN
  KEPROFESIAN   INSTANSI     BUKTI FISIK

             

             

             

  Jumlah          

4. MELAKSANAKAN KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH

NO Kegiatan Publikasi Ilmiah Skala peran Nilai SKP Ket. Bukti Fisik

           

           

           

  JUMLAH        

REKAPITULASI MELAKSAKAN KEGIATAN PEROLEHAN SKP TH 2013

 1. MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI

Tempat
NO Kegiatan pengembangan keprofesian Jumlah Nilai SKP Bukti Fisik Keterangan
Institusi

PKM
1 Memberikan pelayanan pada ibu hamil 120 1 Register
SIPAYUNG

Memberikan pelayanan pada ibu bersalin PKM

2 7 0 Register
dan BBL SIPAYUNG

PKM
3 Memberikan pelayanan pada ibu Nifas 7 0 Register
SIPAYUNG

Memberikan pelayanan imunisasi pada bayi, PKM

4 15 1
balita dan anak prasekolah SIPAYUNG

Memberikan pelayanan KB (kunjungan baru PKM

5 15 1 Register
dan ulangan) SIPAYUNG

Memberikan pelayanan Kesehatan

6 reproduksi (pemeriksaan IVA dan imunisasi 0 0
caten)

JUMLAH 164 3

2. MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

KETERANG
TEMPAT/ NILAI
NO NAMA KEGIATAN SKALA PERAN AN/BUKTI
TANGGAL SKP
FISIK

1 Mengikuti kegiatan simposium/seminar (kognitif)

1. Seminar RENGAT
LOKAL Peserta 2 Sertifikat
19,Juni,2013

2 Mengikuti kegiatan Pelatihan/Workshop

2
JUMLAH

3. KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

NO KEGIATAN PENGABDIAN BENTUK TEMPAT/ INSTANSI TANGGAL NILAI SKP KETERANGAN/

 PADA MASYARAKAT
        BUKTI FISIK

             

             

             

  Jumlah        

4. MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN

NO JUMLAH TEMPAT/ TANGGAL NILAI SKP KETERANGAN

KEGIATAN PENGEMBANGAN
  KEPROFESIAN   INSTANSI     BUKTI FISIK

 1    

             

             

  Jumlah        

5. MELAKSANAKAN KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH

NO Kegiatan Publikasi Ilmiah Skala peran Nilai SKP Ket. Bukti Fisik

           

           

           

  JUMLAH        

REKAPITULASI MELAKSAKAN KEGIATAN PEROLEHAN SKP TH 2014

1. MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI

 Tempat
NO Kegiatan pengembangan keprofesian Jumlah Nilai SKP Bukti Fisik Keterangan
Institusi

PKM
1 Memberikan pelayanan pada ibu hamil 135 1 Register
SIPAYUNG

Memberikan pelayanan pada ibu bersalin PKM

2 15 1 Register
dan BBL SIPAYUNG

PKM
3 Memberikan pelayanan pada ibu Nifas 15 1 Register
SIPAYUNG

Memberikan pelayanan imunisasi pada bayi, PKM

4 14 1 Register
balita dan anak prasekolah SIPAYUNG

Memberikan pelayanan KB (kunjungan baru PKM

5 13 1 Register
dan ulangan) SIPAYUNG

Memberikan pelayanan Kesehatan

6 reproduksi (pemeriksaan IVA dan imunisasi 0 0
caten)

JUMLAH 192 5

2. MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

KETERANG
TEMPAT/ NILAI
NO NAMA KEGIATAN SKALA PERAN AN/BUKTI
TANGGAL SKP
FISIK

1 Mengikuti kegiatan simposium/seminar (kognitif)

1.Seminar Rengat
LOKAL 06,Desember,20 Peserta 1 Sertifikat
14

2 Mengikuti kegiatan Pelatihan/Workshop

JUMLAH
1

3. KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

NO KEGIATAN PENGABDIAN BENTUK TEMPAT/ INSTANSI TANGGAL NILAI SKP KETERANGAN/

PADA MASYARAKAT BUKTI FISIK
       

             

             

             

  Jumlah        

4. MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN

NO JUMLAH TEMPAT/ TANGGAL NILAI SKP KETERANGAN

KEGIATAN PENGEMBANGAN
  KEPROFESIAN   INSTANSI     BUKTI FISIK

 1        

             

             

  Jumlah        

5. MELAKSANAKAN KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH

NO Kegiatan Publikasi Ilmiah Skala peran Nilai SKP Ket. Bukti Fisik

           

           

           

  JUMLAH        

REKAPITULASI MELAKSAKAN KEGIATAN PEROLEHAN SKP TH 2015

1. MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI

NO Kegiatan pengembangan keprofesian Jumlah Tempat Nilai SKP Bukti Fisik Keterangan
Institusi
 PKM
1 Memberikan pelayanan pada ibu hamil 101 1 Register
SIPAYUNG

Memberikan pelayanan pada ibu bersalin PKM

2 5 0 Register
dan BBL SIPAYUNG

PKM
3 Memberikan pelayanan pada ibu Nifas 5 0 Register
SIPAYUNG

Memberikan pelayanan imunisasi pada bayi, PKM

4 16 1 Register
balita dan anak prasekolah SIPAYUNG

Memberikan pelayanan KB (kunjungan baru PKM

5 11 0 Register
dan ulangan) SIPAYUNG

Memberikan pelayanan Kesehatan

6 reproduksi (pemeriksaan IVA dan imunisasi 0 0
caten)

JUMLAH 138 2

2. MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

KETERANG
TEMPAT/ NILAI
NO NAMA KEGIATAN SKALA PERAN AN/BUKTI
TANGGAL SKP
FISIK
1 Mengikuti kegiatan simposium/seminar (kognitif)

1, Seminar Rengat
Lokal Peserta 2
28,Maret,2016

2 Mengikuti kegiatan Pelatihan/Workshop

JUMLAH
2

1. KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

KEGIATAN PENGABDIAN
NO PADA MASYARAKAT BENTUK TEMPAT/ INSTANSI TANGGAL NILAI SKP KETERANGAN/
        BUKTI FISIK
             

             

             

  Jumlah        

2. MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN

NO JUMLAH TEMPAT/ TANGGAL NILAI SKP KETERANGAN

KEGIATAN PENGEMBANGAN
  KEPROFESIAN   INSTANSI     BUKTI FISIK

             

             

  Jumlah        

3. MELAKSANAKAN KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH

NO Kegiatan Publikasi Ilmiah Skala peran Nilai SKP Ket. Bukti Fisik

           

           

           

  JUMLAH        

REKAPITULASI MELAKSAKAN KEGIATAN PEROLEHAN SKP TH 2016

4. MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI

Tempat
NO Kegiatan pengembangan keprofesian Jumlah Nilai SKP Bukti Fisik Keterangan
Institusi
 1 Memberikan pelayanan pada ibu hamil 105 BPM 1 Register

Memberikan pelayanan pada ibu bersalin

2 9 BPM 0 Register
dan BBL

3 Memberikan pelayanan pada ibu Nifas 9 BPM 0 Register

Memberikan pelayanan imunisasi pada bayi,

4 8 PKM 0 Register
balita dan anak prasekolah

Memberikan pelayanan KB (kunjungan baru

5 10 BPM 0 Register
dan ulangan)

Memberikan pelayanan Kesehatan

6 reproduksi (pemeriksaan IVA dan imunisasi 0 0
caten)

JUMLAH 141 1

5. MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

KETERANG
TEMPAT/ NILAI
NO NAMA KEGIATAN SKALA PERAN AN/BUKTI
TANGGAL SKP
FISIK

1 Mengikuti kegiatan simposium/seminar (kognitif)

1. Seminar Rengat
Lokal Peserta 2 Sertifikat
28,Maret,2016

2 Mengikuti kegiatan Pelatihan/Workshop

2. Pelatihan MU Pekanbaru 11-

wilayah Peserta 2 Sertifikat
13, Mei,2016

JUMLAH
4

3. KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

KEGIATAN PENGABDIAN
NO PADA MASYARAKAT BENTUK TEMPAT/ INSTANSI TANGGAL NILAI SKP KETERANGAN/
        BUKTI FISIK
         

       

             

  Jumlah        

4. MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN

NO JUMLAH TEMPAT/ TANGGAL NILAI SKP KETERANGAN

KEGIATAN PENGEMBANGAN
  KEPROFESIAN   INSTANSI     BUKTI FISIK

 1

             

             

  Jumlah        

5. MELAKSANAKAN KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH

NO Kegiatan Publikasi Ilmiah Skala peran Nilai SKP Ket. Bukti Fisik

           

           

           

  JUMLAH        

PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN

INDONESIA
KABUPATEN INDRAGIRI HULU
 SURAT KETERANGAN
Nomor : ..............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WIDYA VINA SARI, Amd,Keb
Jabatan : KETUA RANTING
IBI Ranting : SWASTA
Alamat Ranting : Jl. AZKIARIS, kecamatan Rengat

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NURHASANAH NASUTION, Amd.Keb
Alamat rumah : JL. D.I PANJAHITAN SEKIP HILIR RENGAT
Adalah benar melakukan Praktik Bidan di wilayahkerja ranting Swasta
Sebagai bahan pertimbangan jumlah SKP yang di verikasi sejak tahun 2014 s/d tahun
2018, sebagai berikut :

1. KEGIATAN PRAKTIK PROFESI

PELAYANAN IBU PELAYANAN

PELAYANAN ASUHAN IBU PELAYANAN
TAHUN BERSALIN DAN IMUNISASI
IBU HAMIL NIFAS KB
BAYI BARU LAHIR BAYI
2014 220 12 12 9 15
2015 150 16 16 10 22
2016 230 14 14 12 25
2017 240 18 18 11 18
2018 220 16 16 10 19
JUMLAH 1060 76 76 52 99

2. KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

SEBAGAI
PELATIHAN
SEMINAR PELATIHAN PELATIHAN FASILITATOR,
TAHUN MIDWIFERI
KEBIDANAN KLINIS NON KLINIS PANITIA/
UPDATE
PESERTA

2014
2015 2
2016 2
2017 1
2018 2
JUMLAH 5 2

3. KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

PANITIA TIM
KESEHATAN/ TIM
PENYULUHA PENGURUS BAKTI PENANGGULANGAN BIDAN
TAHUN
N IBI SOSIAL BENCANA/ TIM KOORDINATOR
KESEHATAN/ PENILAI/ SUPERVISI
POKJA
 2014
2015
2016
2017
2018
JUMLAH

4. KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

PENGUJI CLINICAL
BIMBINGAN MENGUJI
TAHUN PRAKTIK INSTRUKTUR KET
MAHASISWA MAHASISWA
KLINIK ( CI )
2014
2015
2016
2017
2018
JUMLAH

5. PUBLIKAS ILMIAH
JURNAL/ JURNAL MENGEDIT KARYA ILMIAH MENGASUH
TAHUN
MAJALAH IBI ILMIAH BUKU POPULER RUBRIK
2014
2015
2016
2017
2018
JUMLAH

Surat keterangan ini dibuat untuk pengusulan surat Tanda Registrasi ( STR ).

Rengat ,18 juni 2018

Ketua Ranting

( WIDYA VINA SARI, Amd.Keb )