DEWAN PENGURUS KOMISARIAT

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

(INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION)
RUMAH SAKIT OLAHRAGA NASIONAL
Jalan Jambore Raya No. 1 Cibubur, Jakarta Timur 13720
Telp/Fax. (021) 87753977, Email. dpkppni.rson@gmail.com

FORMULIR EVALUASI DIRI

A. Data Diri
Nama Lengkap : Erlanda Yunita, S.Kep, Ners
Tempat dan Tanggal Lahir : Bogor, 25 Februari 1989
NIRA PPNI aktif : 31720159998
No. STR lama : 12 01 7 2 1 12-0637670
Tgl/Bln/Thn. STR : 07 Juni 2013
Alamat Rumah : jl. Mandiri No. 65 Harjamukti Cimanggis
No. Telp / Hp yang mudah dihubungi : +62 81617171265
Nama dan alamat tempat kerja / praktek : RS Olahraga Nasional / Jalan Jambore Raya
No. 1 Cibubur, Jakarta Timur
No. Telp / fax tempat kerja : (021) 877-53977

B. Data Kegiatan Praktik Profesional

No Tanggal Komponen Berkas Pendukung Tahun

2012 2013 2014 2015 2016
1 Pengalaman kerja Salinan surat keterangan 1
mengelola pasien atasan yang berwenang SKP
No. SKP : No. Surat : KEP.
0445/DPW.PPNI/DKI 011/KEMENPORA/RSON/
/SK/SKP/K.S/XI/2016 XII/2015
Pengalaman kerja Salinan surat keterangan 1
mengelola pasien atasan yang berwenang SKP
No. SKP : No. Surat : 008 Tahun 2016
0446/DPW.PPNI/DKI
/SK/SKP/K.S/XI/2016
2 Pengalaman sebagai Salinan surat keterangan
dosen pembimbing sebagai pembimbing klinik
klinik dari pimpinan institusi
3 Pengalaman sebagai Salinan surat keterangan
pengelola pelayanan atasan yang berwenang
keperawatan

4 Pengalaman sebagai SIPP

 praktisi praktik
mandiri keperawatan

C. Data Kegiatan ilmiah

No Komponen Tanggal Berkas Pendukung Tahun
2012 2013 2014 2015 2016 2017
1 Seminar / 17 1 SEMINAR SEHARI 1
Temu Oktober KEPERAWATAN SKP
Ilmiah 2015 “UPDATE
MANAGEMENT IN
FLUID,
ELECTROLYTE, &
ACID BASE
EMERGENCIES”
NO. SKP : 0232/PPNI-
DKI/SKP/IX/2015
14 2 SEMINAR & 1
Februari WORKSHOP SKP
2016 KEPERAWATAN
“EMERGENCY CARE
FOR ORTHOPAEDIC
INJURIES”
NO. SKP :
012/SKP/PPPROV/PPNI
-32/II/2016
12 3 SEMINAR 3
Novemb INTERNASIONAL SKP
er 2016 PROFESSIONAL
NURSING UPDATE IN
NURSING DISASTER
MANAGEMENT
27 4 SEMINAR 1
Novemb INTERNASIONAL SKP
er 2016 MANAJEMEN RS
LAPANGAN DI
WILAYAH BENCANA
& KONFLIK
26 5 SEMINAR NASIONAL 2
Maret KEPERAWATAN SKP
2017 “TATALAKSANA
KEGAWATDARURAT
AN ENDOKRIN
HIPOGLIKEMI VS
KETOASIDOSIS
DIABETIKUM DALAM
PERSPEKTIF
KEPERAWATAN
NO. SKP :
0163/DPW.PPNI/DKI/S
K/SKP/K.S/111/2017
13 6 SEMINAR 2
Agustus KESEHATAN 2017 SKP
2017 “PENATALAKSANAA
N
KEGAWATDARURAT
AN PADA
PERSALINAN SERTA
MANAGEMENT
PATIENT SAFETY”
NO. SKP :
449/DPW.PPNI/SK/K.S/
VII/2017
17 7 SEMINAR 2
Septem KESEHATAN 2017 SKP
ber “EMERGENCY OF
2017 CARDIOVASCULAR –
CEREBROVASCULAR
MANAGEMENT”
NO. SKP:
432/DPW.PPNI/SK/K.S/
VII/2017
17 8 SEMINAR “RESPIRO 2
Septem AND SKP
ber CARDIOVASCULAR
2017 EMERGENCY
MANAGEMENT IN
HAJJ DAY”
NO. SKP:
581/DPW.PPNI/SK/K.S/
VIII/2017
12 9 SEMINAR “UPDATE 2
Novemb ON PENANGANAN SKP
er 2017 PASIEN GAGAL
GINJAL DI BIDANG
KEPERAWATAN”
2 Workshop / 12 1 INTERNATIONAL 2
Lokakarya NOVE WORKSHOP SKP
MBER "PROFESIONAL
2016 NURSING UPDATE IN
NURSING DISASTER
MANAGEMENT"
NO.SKP;
1004/DPP.PPNI/SK/K.S/
X/2017
3 2 WORKSHOP FLUID 1
Desemb AND ELECTROLYTES SKP
er 2016 IMBALANCE
THERAPY UPDATES
AND CLINICAL
PRACTICE
14 3 SEMINAR DAN 2
Oktober WORKSHOP SKP
2017 PERAWATAN LUKA
“ASEPTIC
DISPENCING”

3 Pelatihan

D. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan

No Komponen Berkas Pendukung Tahun

1 Meneliti 1
(pengembangan
pelayanan atau
penyelesaian masalah
di pelayanan)
2 Publikasi
1 Jurnal 1 Salinan
internasional manuskrip jurnal
internasional
2 Salinan cover
jurnal
internasional
2 Jurnal nasional 1 Salinan
terakreditasi manuskrip jurnal
nasional
terakreditasi
2 Salinan cover
jurnal nasional
terakreditasi
3 Buku
 1 Menulis Buku 1 Salinan cover
buku....................
2 Salinan isi
buku....................
2 Menerjemahkan 1 Salinan cover
Buku buku....................
2 Salinan isi
buku....................
3 Menyunting 1 Salinan cover
Buku buku....................
2 Salinan isi
buku....................
4 Presentasi Oral 1 Salinan cover
prosiding
seminar................
2 Salinan jadual
seminar................
3 Salinan abstrak
manuskrip
seminar................

E. Pengabdian Masyarakat
No Komponen Berkas Pendukung Tahun
2012 2013 2014 2015 2016 2017
1 Kegiatan sosial 1 -Salinan surat
masyaratkat, keputusan / surat
memberikan tugas
penyuluhan
-Salinan surat
keputusan / surat
tugas
241/RSON/XII/2016
2 -Salinan Laporan
kegiatan yang
disyahkan
penanggung jawab
NO.SKP:
0427/DPW.PPNI/D
KI/SK/SKP/K.S/VII/
2017
Terlampir
-Salinan Laporan
kegiatan yang
disyahkan
penanggung jawab
NO.SKP:
0224/DPW.PPNI/D
KI/SK/SKP/K.S/III/
2017
Terlampir
2 Penanggulangan 1 Salinan surat
 bencana keputusan / surat
tugas
.................................
2 Salinan Laporan
kegiatan yang
disyahkan
penanggung jawab
.................................
3 Pokja keprofesian 1 Salinan surat
keputusan / surat
tugas
.................................
2 Salinan Laporan
kegiatan yang
disyahkan
penanggung jawab
.................................
4 Daerah Terpencil Salinan surat
Perbatasan keputusan / surat
Kepulauan tugas dari atasan
(DTPK) .................................
5 Sebagai Pengurus 1. Salinan Surat
PPNI sesuai keputusan
tingkatannya sebagai pengurus
(DPP PPNI, DPW (dalam satu
PPNI Provinsi, periode
DPD PPNI Kab / kepengurusan)
Kota, DPK PPNI, 2. Salinan surat
DPLN PPNI, tugas mengikuti
Ikatan dan kegiatan rapat
Himpunan) dalam kerja / MUNAS /
satu periode MUSWIL /
kepengurusan MUSDA /
Konggres yang
diselenggarakan
oleh PPNI atau
Badan
Kelengkapan
PPNI

Berkas pendukung:
1. Salinan Surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu periode kepengurusan)
2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja / MUNAS / MUSWIL / MUSDA /
Konggres yang diselenggarakan oleh PPNI atau Badan Kelengkapan PPNI
Mengetahui, Pemohon
Verifikator DPD PPNI Kab/ Kota DPK PPNI / Individu Perawat*)

( ) ( Erlanda Yunita, S.Kep, Ners )

NIRA NIRA : 31720159998
 DEWAN PENGURUS KOMISARIAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION)
RUMAH SAKIT OLAHRAGA NASIONAL
Jalan Jambore Raya No. 1 Cibubur, Jakarta Timur 13720
Telp/Fax. (021) 87753977, Email. rsolahragacibubur@gmail.com

Perihal : Permohonan Verifikasi SKP / Pembuatan SIPP

Kepada Yth.
Ketua DPD PPNI Kota Jakarta Timur
Di Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangna di bawah ini:

Nama lengkap (termasuk gelar) : Diki Zaelani, AMK

Alamat : Jl. Tentara Pelajar No.223 RT.001/RW.010Kec. Jeruklegi,
Kab. Cilacap
Tempat, tanggal lahir : Cilacap, 31 Maret 1988
Jenis kelamin : Laki-Laki
Lulus Pendidikan Perawat tahun : 2010
Nama Perguruan Tinggi : STIKES AL-IRSYAD AL-ISLAMIYAH
NIRA PPNI : 31720160017
No. STR / SIP : 14 01 5 1 1 12-0336768
Tanggal kadaluarsa STR / SIPP : 31 Maret 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Verifikasi SKP / Surat Izin Praktik Perawat (SIPP).

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
3. STR yang Asli
4. Fotocopy sertifikat keahlian keperawatan sesuai praktik yang akan dilakukan
5. Pas foto ukuran 4 x 6 cm tiga lembar (latar merah)
6. Keterangan tempat praktik berikut fasilitas yang disiapkan (untuk pengajuan SIPP)
7. Fotocopy ijazah legalisir asli 1 lembar
8. Bukti setor asli dan fotocopy ke PNBP (lembar warna kuning), bank BRI no rekening
0193.01.00186 8307 a.n BPn182 Pusat Peningkatan Mutu SDM Kes, sebesar Rp. 100.000,-
(seratus ribu rupiah)
9. Bukti setor rekomendasi perpanjangan STR sesuai dengan surat keputusan DPP PPNI nomor
050/DPP.PPN/SK/K.S/VII/2016 tentang Pemberian Rekomendasi, sebesar Rp. 25.000,- (dua
puluh lima ribu rupiah) ke rekening Bank Mandiri nomor 006-00-0019666-1 a.n Persatuan
Perawat Nasional Indonesia DKI Jakarta
10. Semua dokumen pendukung terkait SKP

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak / Ibu, saya ucapkan terima kasih.
Jakarta, 9 November 2017

( Diki Zaelani, AMK )

NIRA : 31720160017