PIMPINAN CABANG PERHIMPUNAN PROFESIONAL

PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN INDONESIA

( Indonesian Profesionals On Medical Record And Health Information Organization )
DPC PORMIKI KLATEN
Sekretariat : Rumah Sakit Islam Klaten,JL. Raya Solo-Jogja Km.4 Belang Wetan, Klaten Utara, Klaten
e-ma il : pormikiklaten2016@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESESUAIAN DOKUMEN

NOMOR : /DPCKLA / /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Adi Purnomo ,A.Md.RMIK
No KTA : 3310101-210119
Jabatan : Sie. Organisasi DPC Klaten
Alamat : Nava Residence Karanglo RT1/RW9 Karanglo, Klaten Selatan, Klaten

Menerangkan bahwa semua informasi yang disampaikan dan ataupun dokumen bukti/
persyaratan yang di upload dalam CPD Online
Atas N a m a : Ambar Pujianto, A. Md.Kes
Tanggal Lahir : 03 September 1995
No KTA : 3310-003418
Jabatan : Anggota DPC Klaten
Alamat : Jl Merbabu No.7 Klaten

Seluruhnya adalah benar dan merupakan kesatuan yang tidak dapat dipisahkan. (terlampir).
Apabila dikemudian hari ditemukan dan/atau dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas
informasi yang kami sampaikan, maka kami bersedia dikenakan dan menerima penerapan
sanksi.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini kami buat untuk digunakan secara
semestinya dan atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Klaten, 10 Juni 2022

Mengetahui,
Ketua Verifikator
DPC PORMIKI Klaten DPC PORMIKI Klaten

( Sumanti Wijayanti, A.Md. PK. ) (Adi Purnomo, A.Md. RMIK )

NIP/NRP 3310119-12421 NIP/NRP 3310101-210119
LAMPIRAN

LAPORAN KEGIATAN P2KB

Nama : Ambar Pujianto, A.Md.Kes

No. KTA : 3310-003418
Masa Berlaku : September 2022
No. STR : 14 10 5 1 1 17 - 2183235
Masa Berlaku : 03 September 2022
DPC PORMIKI : KLATEN

A. RANAH PELAYANAN PROFESIONAL

No NamaKegiatan Tahun TanggalKegiatan Nomor Surat DokumenBukti Nilai SKP

Kerja pelayanan professional di RSU Az-zahra 2017 s/d 13 November 2017 s/d 20
1 No.165/SDM-RSUAZ/A2-20/VI/2020 4 SKP
Lampung Tengah 2020 Juni 2020
Kerja pelayanan professional di RS Cakra Husada 2021 s/d
2 1 April 2021 s/d Sekarang No.124/SK.RSCH/VII/2021 2 SKP
Klaten sekarang

Total SKP 6 SKP

B. RANAH PENDIDIKAN DAN PELATIHAN ATAU KEGIATAN ILMIAH

No Nama Kegiatan Tanggal Kegiatan Tempat Kegiatan Nomor Surat Dokumen Bukti Nilai SKP

1 Berpartisipasi dalam kegiatan musda

2 Berpartisipasi dalam kegiatan muscab
3 Berpartisipasi dalam kegiatan pendikan dan pelatihan
4 Berpartisipasi dalam kegiatan rakerda
5 Berpartisipasi dalam kegiatan rakercab
6 Berpartisipasi dalam kegiatan rakernas dan kongres
7 Berpartisipasi dalam kegiatan seminar/ workshop/
lokakarya/ diskusi panel
 a) SEMINAR : PERSIAPAN UNIT REKAM MEDIS 2018-08-26 DPD JAWA SK.NO.140/PORMIKI/SK- 2 SKP
DALAM MENGHADAPI AKREDITASI RUMAH BARAT SKP/VIII/2018
SAKIT DAN EKSISTENSI PEREKAM MEDIS
DALAM MEWUJUDKAN INDONESIA SEHAT
b) WORKSHOP “OPTIMALISASI KOMPETENSI 2018-03-23 HOTEL HORISON SK NO.063/PORMIKI/SK- 2 SKP
SERTA PENGUATAN PERAN PEREKAM BANDAR SKP/III/2018
MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN LAMPUNG
MELALUI CPD DALAM MENYONGSONG
SNARS EDISI I”
c) SEMINAR TINJAUAN ASPEK LEGAL 2019-08-31 BOGOR SK. NO. 456/PORMIKI/SK- 2 SKP
IMPLEMENTASI REKAM MEDIS ELEKTRONIK SKP/VIII/2019
DI ERA JKN
d) WORKSHOP: REVIEW IMPLEMENTASI CPD 2019-04-28 HOTEL HORISON SK.NO.391/PORMIKI/SK- 2 SKP
ONLINE DALAM MENDUKUNG E-STR VERSI BANDAR SKP/IV/2019
2.0 DAN SUMPAH PROFESI PMIK LAMPUNG
e) SEMINAR : PERLINDUNGAN HUKUM TENAGA 2018-12-09 HOTEL HORISON SK.NO.255/PORMIKI/SK- 2 SKP
KESEHATAN DARI ANCAMAN FRAUD DI ERA BANDAR SKP/2018
JKN LAMPUNG
f) WORKSHOP ONLINE PERHITUNGAN 2020-08-09 Via ZOOM Meeting SK.NO.794/PORMIKI/SK- 2 SKP
ANALISA BEBAN KERJA RMIK DPC PORMIKI SKP/VIII/2020
Lampung

g) WORKSHOP KUPAS TUNTAS MANAJEMEN 2019-12-15 HOTEL HORISON SK.NO.579/PORMIKI/SK- 2 SKP

INFORMASI DAN REKAM MEDISK (MIRM) EP BANDAR SKP/XII/2019
8-15 SNARS LAMPUNG
h) SEMINAR:PERAN PROFESI PEREKAM MEDIS 2019-12-15 HOTEL HORISON SK.NO.579/PORMIKI/SK- 2 SKP
DAN INFORMASI KESEHATAN DALAM BANDAR SKP/XII/2019
PERSIAPAN AKREDITASI SNARS LAMPUNG
i) international seminar :Reinforcement Health 2021-04-17 ZOOM MEETING SK.NO.931/PORMIKI/SK- 3 SKP
Information System During the covid-19 Pandemic Universitas Duta SKP/III/2021
Bangsa
j) Seminar elektronik dalam kacamata hukum di era 2022-05-22 ZOOM MEETING SK.NO1190/PORMIKI/SK- 2 SKP
digitalisasi dpc pormiki jepara SKP/V/2022

8 Mengikuti Evaluasi Kemampuan Tenaga Kesehatan

9 Mengikuti Kegiatan E-Learning
10 Narasumber/pemateri
11 Moderator

TOTAL SKP 21 SKP

C. RANAH PENGABDIAN MASYARAKAT

Nilai
No Nama Kegiatan Tanggal Kegiatan Tempat Kegiatan Nomor Surat Dokumen Bukti
SKP
1 Bakti Sosial sesuai dengan profesi PMIK
2 Kepanitian kegiatan pengabdian kepada masyarakat
3 Pengurus PORMIKI /IFHIMA
4 Petugas Penyelenggaraan Ibadah Haji
5 Relawan bencana alam
TOTAL SKP …

D. RANAH PENGEMBANGAN KEILMUAN

Nilai
No Nama Kegiatan Tanggal Kegiatan Tempat Kegiatan Nomor Surat Dokumen Bukti
SKP
1 Mendapatkan Penghargaan
2 Mengajar pada Institusi Pendidikan RMIK
3 Menjadi asesor kompetensi PMIK
4 Penelitian bidang RMIK yang telah dipublikasikan pada
media ber-ISSN
5 Publikasi Ilmiah
TOTAL SKP …

E. RANAH PUBLIKASI ILMIAH

 Nilai
No Nama Kegiatan Tanggal Kegiatan Tempat Kegiatan Nomor Surat Dokumen Bukti
SKP
1 Bencmarking Luar Negeri
2 Bimbingan mahasiswa (Laporan tugas akhir, Skripsi dan
Disertasi)
3 Membimbing Mahasiswa PKL
4 Menulis Karya Tulis Ilmiah dipublikasikan
TOTAL SKP …

RESUME KEGIATAN (Diisi Oleh Verifikator)

A PELAYANAN KEPROFESIAN : 6 SKP

B PENDIDIKAN DAN PELATIHAN ATAU KEGIATAN ILMIAH : 21 SKP
C PENGABDIAN MASYARAKAT : 0 SKP
D PENGEMBANGAN KEILMUAN : 0 SKP
E PUBLIKASI ILMIAH : 0 SKP
TOTAL : 27 SKP

Klaten, 5 Juni 2022

( Adi Purnomo,A.Md.RMIK )
Verifikator