Formulir Laporan KLB:

LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA / WABAH

(dilaporkan dalam 24 jam)

No. : ……………………………………....................
Kepada Yth. :
Pada tanggal/bulan/tahun :
Desa/Kelurahan :
Di Kecamatan :
Telah terjadi sejumlah : 7 penderita
Dan sejumlah : kematian
Tersangka penyakit (beri tanda ceklist (D)) :

Kolera O Polio O Malaria O Hepatitis O Chikungunya O

Avian Influenza Influenza A baru (H1N1)
Pes O Difteri O O O O
(H5N1) Pandemi 2009 ……………..
DBD O Pertusis O Antraks O Meningitis O …………….. O
Campak O Rabies O Leptospirosis O Yellow Fever O …………….. O

Dengan gejala-gejala sebagai berikut (beri tanda ceklist (D)) :

Muntah O Panas/demam O Bercak putih pada faring O

Diare O Batuk O Meringkil pada lipatan paha/ketiak O
Menggigil O Pilek O Perdarahan O
Turgor jelek O Pusing O Gatal-gatal O
Kaku kuduk O Kesadaran menurun O ………………………………………… O
Sakit perut O Pingsan O ………………………………………… O
Hidrofobi O Bercak merah di kulit O ………………………………………… O
Kejang-kejang O Lumpuh O ………………………………………… O
Syok O Ikterus O ………………………………………… O
Batuk beruntun O Mulut sukar dibuka O ………………………………………… O

Tindakan yang telah diambil :

…………………………………………………………………....................…........
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..…………
N Nama Tanggal Alamat Tangga MASUK Keterangan
o Lahir/umur

1 Ny. Novera 28/11/1992 Surabaya,Padang Ratu 10/1/19

2 An. Aji Andhika 20/6/11 Surabaya,Padang Ratu 4/1/19

3 Ny Khodijah 30/3/1972 Sendang Agung 1/1/19

Junet

4 Tn. Heru Sukar 6/1/1990 Kalidadi 6/1/19

5 Ny. Ari Yani 4/1/1992 Mekar jaya 8/1/19

6 NY. Ernawati 28/10/77 Sendang Agung 13/1/19

DAFTAR PASIEN TERDUGA DHF TAHUN 2018