DATA PASIEN

Nama pasien : DPJP :

No RM : Tanggal Masuk RS :

Tanggal Lahir :

FORM REKONSILIASI OBAT

Riwayat Alergi :
Tidak ada riwayat alergi obat Riwayat alergi obat/Intoleransi

OBAT RESEP
NAMA Dosis (mg, Jmlh Status Status obat Status obat
Tgl. Tgl. Tgl Tgl Tgl
No Frekuensi obat obat saat Paraf Paraf Paraf Catatan
Mulai Stop Cek Cek Cek
OBAT ml,mcg,unit) tersisa admisi saat transfer saat pulang
1. L/T/S L/T/S L/S
2. L/T/S L/T/S L/S
3. L/T/S L/T/S L/S
4. L/T/S L/T/S L/S
5. L/T/S L/T/S L/S
6. L/T/S L/T/S L/S
7. L/T/S L/T/S L/S
8. L/T/S L/T/S L/S
9. L/T/S L/T/S L/S
10. L/T/S L/T/S L/S

Tanggal : Tanda Tangan DPJP Tanda Tangan Apoteker

Keterangan (..................................) (.....................................)

Diisi Lengkap, lingkari salah satu huruf dibawah ini
L : Lanjut
T : Tunda
S : Stop