DEWAN PIMPINAN CABANG

PERHIMPUNAN PROFESIONAL PEREKAM MEDIS

DAN INFORMASI KESEHATAN INDONESIA
(INDONESIAN PROFESSIONALS ON MEDICAL RECORD
AND HEALTH INFORMATION ORGANIZATION)
( DPC P O R M I K I )
SRAGEN
Sekretariat : Instalasi Rekam Medis RSUD dr. Soehadi Prijonegoro
Jl. Raya Sukowati 534 Sragen 57212
Email : dpcpormikisragen@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESESUAIAN DOKUMEN

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ira Basuki AMd
NIP/NRP : 08.99/1.09-0887/12
Jabatan : Ketua DPC PORMIKI DPC SRAGEN
Alamat : Perumahan Permatasari Regency, Blok C 10, Bener Sari Rt.27 Bener, Ngrampal, Sragen
Menerangkan bahwa semua informasi yang disampaikan dan ataupun dokumen bukti/ persyaratan
yang di upload dalam CPD Online
Atas N a m a : DINA SULISTYA DEWI
NIP/ NRP : 0899104435819
Jabatan : PEREKAM MEDIS
Alamat : Kedunggayam rt 002 tunggul gondang sragen jawatengah

Seluruh adalah benar dan kesatuan yang tidak dapat dipisahkan. (terlampir)
Apabila diketemukan dan/atau dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas informasi yang kami
sampaikan, maka kami bersedia dikenakan dan menerima penerapan sanksi.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini kami buat untuk digunakan secara
semestinya dan atas diucapkan terimakasih.

Sragen, 19 Juni 2020

Mengetahui,
Ketua Verifikator
DPC PORMIKI SRAGEN DPC PORMIKI SRAGEN

(Ira Basuki AMd) ( Titin Wardani , AMd.PK)

NIP/NRP. 08.99/1.09-0887/12 NIP/NRP. 08.99/1.20-1317/12
LAMPIRAN
LAPORAN KEGIATAN P2KB

Nama : Dina sulistya dewi

NIP/NRP : Nik.3578246612850002
No. STR : 1410521140755979
DPC PORMIKI : Sragen

A. RANAH KEGIATAN PEMBELAJARAN

No Nama Tahun Tanggal Nomor Surat Dokumen Bukti Nilai SKP

Kegiatan Kegiatan
1 Seminar rekam medis dan informatika kesehatan ‘ 2019 10 maret 2019 .SK.NO.302//PORMIKI/SK-SKP/I/2019 2
peluang dan tantanagn perekam medis dan informatika
kesehatan di era revormasi
2 Rekam medis elektronik(RME) BERBASISI SNARS 2019 4 agustus 2019 SK.NO.418/PORMIKI/SK-SKP/VI/2019 2
edisi 1 dalam menunjang ketepatan pelayanan dan
keamanan informasi

3 Seminar kesehatan dalam rangka hari kesehatan 2018 18 November Nomor S:212/Pormiki/SK-SKP/X/2018 2
nasional (HKN) 2018’Peran dan tanggung jawab 2018
tenaga kesehatan dalam memberikan penatalaksanaan
penyakit HIV/AIDS’
4 SEMINAR Rekam Medis Elektronik Dalam Konteks 2019 8 september SK.NO.469/PORMIKI/SK-SKP/VIII/2019 2
Hukum Dan Akreiditsi SNARS edisi 1’’ 2019

5 Seminar Nasional Rekam Medis Dan Informasi 2019 2019 SK.NO.452/PORMIKI/SK-SKP/VII/2019 2

Kesehatan “Menuju Rekam Medis Elektronik Untuk
Memberikan Pelayanan Yang Efektif Dan Efiseien Di
Era Revolusi Industri 4.0’’
6 WORKSHOP rekam medis dan informatika kesehatan 2019 24 MARET SK.No.325/PORMIKI/SK-SKP/II/2019 2
“ aplikasi cpd online dalam menuju perpanjang STR 2019

7 SEMINAR REKAM MEDIS” Peran Perekam Medis 2019 7 juli 2019 SK.NO.383/PORMIKI/SK-SKP/III/2019 2
dan Informatika Kesehatan di Era Universal Health
Convorage Tahun 2019”
 8 SEMINAR NASIONAL perekam medis dan 2019 23 JUNI 2019 SK.NO.409/PORMIKI/SK-SKP/V/2019 2
informatika kesehatan “ Tantangan Perekam Medis
dan informatika kesehatan dalam menghadapi
perubahan ICD 10 menuju ICD 11
9. Surat keteranagn kerja di klinik pratama rifda medica 2013 2013 samapi Sk.NO.043/KLN-RIFDA/VIII/2019 10
gondang sampai sekarang
sekaran
g
Total SKP 26 SKP

B. RANAH KEGIATAN PROFESIONAL

Nomor Surat
No Nama Tanggal Kegiatan Tempat Kegiatan Dokumen Bukti Nilai SKP
Kegiatan
1

2
 3

Total SKP .......SKP

C. RANAH KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT DAN PROFESI

Nomor Surat
No Nama Tanggal Kegiatan Tempat Kegiatan Dokumen Bukti Nilai SKP
Kegiatan
1

Total SKP .......SKP

D. RANAH KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH

Nomor Surat
No Nama Tanggal Kegiatan Tempat Kegiatan Dokumen Bukti Nilai SKP
Kegiatan
1

2
 3

Total SKP .......SKP

E. RANAH PENGEMBANGAN ILMU

No Nama Tanggal Kegiatan Tempat Kegiatan Nomor Surat Nilai SKP

Kegiatan Dokumen Bukti

Total SKP
RESUME KEGIATAN (Diisi Oleh Verifikator)
A. Pembelajaran : SKP
B. Profesional : SKP
C. Pengabdian Masyarakat dan Profesi : SKP
D. Publikasi Ilmiah : SKP
E. Pengembangan Ilmu : SKP
TOTAL : SKP

.................., .................. 20...........

(.........................................................)
Verifikator