1 2 3 4 5 6 7

D Pengabdian Kepada Masyarakat 1 SKP per tahun

Berpartisipasi dalam pemberdayaan masyarakat melalui kegiata sosial, penanggulangan bencana, anggota pokja kegiatan keprofesian
Surat Keputusan atau surat tugas
1.1. Ketua Pelaksana
dari atasan yang berwenang
1
Laporan kegiatan yang di sahkan
1.2. Anggota penanggung jawab kegiatan
kegiatan

Surat Keputusan atau surat tugas

2 Menjadi Pengurus Aktif PPNI
dari atasan yang berwenang
Catatan : Kelebihan SKP tidak dapat ditabung untuk priode berikutnya

Pekanbaru, ……………… Mengetahui :

Verifikator Ketua PPNI Kab/Kota

(…………………………...………………..) (………………………………………………... )
NIRA :……………………………. NIRA : …………………………
NOTA VERIFIKASI
(Bagi yang tidak bisa di input)
Nama Muhammad Alfadillah Bahari
Tempat tanggal Lahir Meskom,27 September 1988
NIRA PPNI 983/PPNI-PK/BKS/08.12
Tanggal Terdaftar :

No Nama Kegiatan NO SKP Jumlah SKP Jenis Kegiatan

1 PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT JANTUNG 092/DPW.PPNI-SU/SK/K.S/VI/2017 2 SEMINAR
2 INTRA HOSPITAL CARDIAC ARREST MANAGEMENT WITH EWSS 0016/DPW.PPNI/SKP/K.S/II/2017 2 SEMINAR
3 Ethic and nursing education 005/DPW.PPNI/SKP/K/I/2017 2 SEMINAR
4 Seminar keperawatan luka modern 005/DPW.PPNI/SKP/K/I/2017 2 SEMINAR
5 MENJADI PERAWAT BERSTANDAR, BERDAYA SAING GLOBAL 0139/DPW.PPNI/SKP/K.S/XII/2016 2 SEMINAR
6 Updating Assessment nyeri dan penatalaksanaan nyeri Non Farmakologi "Hipnoterapi" 025/DPW.PPNI-SU/SK/K/XI/2016 2 SEMINAR
7 CIRCULATION,AIRWAY AND BREATHING MANAGEMENT 0100/DPW.PPNI/SKP/K.S/X/2016 2 SEMINAR
8 CARA CERDAS UNTUK MENCEGAH BULLYING DAN SEXUAL ABUSE PADA ANAK 091/DPW.PPNI/SKP/K.S/X/2016 2 SEMINAR
9 Penatalaksanaan hipertensi dan stroke 087/DPW.PPNI/SKP/K.S/IX2016 2 SEMINAR
10 PENINGKATAN PROFESIONALISME TENAGA KESEHATAN 082/DPW.PPNI/SKP/K.S/IX/2016 2 SEMINAR
11 MODEL PRAKTEK KEPERAWATAN PROFESIONAL(MPKP) 051/DPW.PPNI/SKP/K.S/VI/2016 2 SEMINAR
12 PERAWAT MERUPAKAN KEKUATAN UNTUK PERUBAHAN 029/DPW.PPNI/SKP/K.S/IV/2016 1 SEMINAR
13 THE NURSING CLINICAL PATHWAY CARDIOVACULAR 049/DPW.PPNI/SKP/K.S/IV/2016 1 SEMINAR
14 TATALAKSANA TERKINI DIABETIC FOOT ULCER (DFU) 029/DPW.PPNI/SKP/K.S/IV/2016 1 WORKSHOP
15 IMPLIKASI UU KEPERAWATAN N0.38 TAHUN 2014 019/PPNI.Prov.Riau/SKP/V/2015 1 SEMINAR
Tgl Perolehan SKP Di keluarkan Oleh
10-Jun-17 PPNI
4-Mar-17 PPNI
21-Jan-17 PPNI
30-Jan-17 PPNI
20-Dec-16 PPNI
17-Dec-16 PPNI
30-Oct-16 PPNI
16-Oct-16 PPNI
28-Sep-16 PPNI
28-Sep-16 PPNI
18-Jun-16 PPNI
18-May-16 PPNI
14-May-16 PPNI
30-Apr-16 PPNI
21-May-15 PPNI
 LAPORAN EVALUASI DIRI
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB) BAGI PERAWAT

DATA DIRI

Nama Lengkap Muhammad Alfadillah Bahari

Tempat tanggal Lahir Meskom,27-september-1988

NIRA PPNI 983/PPNI-PK/BKS/08.12

No.Registrasi (STR) 050151112-0153825

Tgl/Bln/Thn. STR : 27 SEPTEMBER 2017

Alamat Rumah Laksamana RT005/RW003

No. Telp 81361603371

Nama dan Alamat Tempat Kerja RSUD Kec.Mandau jln.Stadion No.10

No.Telp
 form. A

AT
 FORMAT PENGAJUAN PERPANJANGAN STR

Prihal : Permohonan rekomendasi Untuk Perpanjangan Sertifikat Kompetensi

Kepada Yth
ketua PPNI Propinsi Riau
cq. Pengurus PPNI Kota Pekanbaru

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap Muhammad Alfadillah Bahari
Alamat Laksamana RT005/RW003
Tempat Tanggal Lahir Meskom,27 September 1988
Jenis kelamin Laki-Laki
Lulus Pendidikan perawat tahun 2010
nama Perguruan Tinggi Akademi Keperawatan Bina Husada Tebing Tinggi
NIRA PPNI 983/PPNI-PK/BKS/08.12
No STR 050151112-0153825
Tanggal Kadaluarsa STR 27-Sep-17

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan perpanjangan sertifikat kompetensi sebagai persyaratan
perpanjangan Surat Tanda Regestrasi (STR)

Sebagai Bahan pertimbangan, terlampir :

1. foto copy KTP
2. Foto Copy kartu tanda Anggota (KTA) PPNI
3. Foto copy sertifikat pelatihan/worlshop/seminar dan kegiatan ilmiah lainnya
4. Pas poto ukuran 4x6 cm dua lembar

Demikianlah permohonan saya sampaikan atas perhatian bapak, saya ucapkan

terimakasih,

Pekanbaru,………..
Pemohon

(……………………..)
 Form. B

N STR
 Form. C

KOP SURAT PPNI KOTA / KABUPATEN

NOTA VERIFIKASI SATUAN KREDIT PROFESI

TAHUN I / III / V

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Selaku :

dan saya
Nama :
selaku :

Menyatakan bahwa
Nama lengkap : Muhammad Alfadillah Bahari
Alamat : Laksamana RT005/RW003
Tempat Tanggal Lahir : Meskom,27 September 1988
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Adalah Anggota PPNI dengan NIRA : 983/PPNI-PK/BKS/08.12
No STR : 050151112-0153825

Setelah menilai kelengkapan ybs , kepadanya diberikan surat keterangan Pencapaian

Satuan Kredit Profesi tahun………. Dengan besar pencapaian sebesar :

a. Pelayanan Keperawatan :……………… SKP

b. Pengembangan diri :……………… SKP
c. Pengabdian Masyarakat :……………… SKP
d. Penelitian :……………… SKP

Demikian nota verifikasi ini di sampaikan kepada ketua PPNI Kota Pekanbaru sebagai
bukti telah melaksanakan verifikasi dokumen.

Verifikator Pertama Verifikator Kedua

PPNI Kota Pekanbaru PPNI Kota Pekanbaru

(………………………….) (…………………………………..)
B. Data Kegiatan Praktik Profesional

Tempat Kerja / Praktek waktu Keterangan Pendukung SKP Total

C. Data Kegiatan Pelatihan, Seminar, Workshop

Kegiatan Thn. I Thn. II Thn. III Thn. IV Thn. V SKP Total

Pelatihan
1
2
3
4
5
Seminar
1
2
3
4
5

D. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan

Kegiatan Thn. I Thn. II Thn. III Thn. IV Thn. V SKP Total
1. Meneliti
2. Mempublikasikan hasil penelitian di jurnal
3. Menulis Artikel di jurnal ilmiah
4. Mendidik
5. membimbing Praktek klinik
6. menjadi supervisor
7. Menguji

E. Kegiatan Pengabdian Masyarakat

bukti
Kegiatan Thn. I Thn. II Thn. III Thn. IV Thn. V SKP Total
kegiatan

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran
pelaporan data tersebut di atas dan bersedia untuk memberikan pembuktian apabila
di perlukan.

Pekanbaru,………………………………..
Pemohon

(…………………………………………………)