BERITA ACARA PENERIMAAN BERKAS

HARI INI....................TANGGAL....................BULAN....................TAHUN....................
Dilakukan Verifikasi Berkas Pengangkatan Pertama Kali dengan PAK Periode……..Atas Nama……..

NAMA ANITA NURJANAH S.Kep.,Ns. NIP 19910722 202012 2 009

PANGKAT/ GOL Penata Muda / III A TMT 01 Januari 2021
JABATAN Perawat Ahli Pertama
UNIT KERJA UOBF Puskesmas Rejoso

NO KELENGKAPAN BERKAS KETERANGAN

1 LAPORAN HARIAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
2 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN
3 LAPORAN BULANAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
4 DUPAK TAHUNAN
5 DUPAK REKAP SESUAI DENGAN TAHUN YANG DIUSULKAN
6 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PENGEMBANGAN PROFESI
7 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PENGABDIAN MASYARAKAT
8 SURAT PERNYATAAN PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
9 FOTOCOPY SERTIFIKAT STTPL 4 LEMBAR
10 FOTOCOPY KARTU ANGGOTA PROFESI 4 LEMBAR
11 FOTOCOPY SK CPNS LEGALISIR 4 LEMBAR
12 FOTOCOPY SK PNS LEGALISIR 4 LEMBAR
13 FOTOCOPY DP3 TAHUN TERAKHIR 4 LEMBAR
14 FOTOCOPY IJAZAH LEGALISIR 4 LEMBAR
15 FOTOCOPY KARPEG 4 LEMBAR
16 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIANGKAT JABATAN FUNGSIONAL
BERMATERAI Rp. 6000
17 SURAT PERMOHONAN USULAN PENGANGKATAN PERTAMA DARI
ATASAN LANGSUNG

Tim Teknis PAK Tanggal,

Jabatan Fungsional Tim Penilai
Kasi Registrasi dan Akreditasi

DESI LISTYOWATI, SKM.MM SITI FAUZIAH, S.Kep.,Ns

NIP. 19780731 20064 2 019 NIP. 19680209 199003 2 008