RUJUKAN PASIEN RAWAT JALAN POLI

KIA

No. Dokumen :
SOP/UKP/UPTD-09/ /
SOP No. Revisi :0
Tanggal : / /
Halaman : 1/2
UPTD KEPALA UPTD PUSKESMAS
PUSKESMAS
RAWAT INAP Hj. Emyatun, SKM
SIDOREJO NIP.
KABUPATEN 196604111986032004
LAMPUNG
TIMUR

Pengertian Adalah pasien KIA yang atas pertimbangan dokter/perawat/bidan

memerlukan pelayanan di sarana pelayanan yang lebih lengkap untuk
diagnostik penunjang atau terapi.
Tujuan Sebagai acuan penatalaksanaan pembuatan surat rujukan ke sarana
pelayanan yang lebih lengkap untuk diagnostik penunjang atu terapi.
Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 445/ / SK/UPTD-09/ / Tentang
Pelayanan Klinis di UPTD Puskesmas Sidorejo
Referensi Kesepakatan antara Petugas KIA di Puskesmas Pugung Raharjo
Prosedur / 1. Pasien KIA yang akan dirujuk harus sudah dilakukan anamnesa,
Langkah –
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang untuk menentukan diagnosa
Langkah
utama atau diagnosa banding dan layak untuk dirujuk. Adapaun kriteria
paien yang dirujuk adalah bila memenuhi salah satu syarat ini yaitu :
a. Hasil pemeriksaan fisik dan/atau pemeriksaan penunjang pasien
sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi.
b. Pasien memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih
lengkap.
c. Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan,
pengobatan dan perawatan di sarana kesehatan yang lebih mampu.
2. Memberikan tindakan pra rujukan jika diperlukan sesuai dengan kasus.
3. Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan.
4. Membuat cacatan rekam medik pasien dan memberikan inform consent.
5. Membuat surat rujukan. Keluarga menyelesaikan administrasi di loket.
6. Mencatat identitas pasien pada buku rujukan register pasien.
7. Menyiapkan sarana transportasi (jika diperlukan atau jika
memungkinkan).
8. Untuk pasien gawat darurat harus didampingi petugas medis/paramedis
yang kompeten dibidangnya dan mengetahui kondisi pasien.
Apabila pasien diantar dengan kendaraan pukesmas keliling atau
ambulance agar petugas dan kendaraan tetap menunggu pasien di IGD
 RUJUKAN PASIEN RAWAT JALAN POLI
KIA

No. Dokumen :
SOP/UKP/UPTD-09/ /
SOP No. Revisi :0
Tanggal : / /
Halaman : 2/2
UPTD KEPALA UPTD PUSKESMAS
PUSKESMAS
RAWAT INAP Hj. Emyatun, SKM
SIDOREJO NIP.
KABUPATEN 196604111986032004
LAMPUNG
TIMUR

tujuan sampai ada kepastian pasien tersebut mendapat pelayanan ( serah

terima dengan perawat IGD ).

Diagram Alir
Pasien yg akan dirujuk sudah Memberikan tindakan
dilakukan anamnesa dan pra rujukan sesuai
pemeriksaan kasus

Membuat catatan rekam medik

dan membuat informed consent Menentukan unit
rujukan pelayanan rujukan yang
dituju

Membuat rujukan dan Jika gawat darurat,

mempersiapakan transportasi petugas mendampingi
untuk merujuk proses rujukan

Unit Terkait UGD dan Poli KIA

Rekaman No Halaman Tanggal mulai
Isi perubahan
Historis . yang diubah diberlakukan
Perubahan
 RUJUKAN PASIEN RAWAT JALAN POLI
KIA

No. Dokumen :
SOP/UKP/UPTD-09/ /
SOP No. Revisi :0
Tanggal : / /
Halaman : 3/2
UPTD KEPALA UPTD PUSKESMAS
PUSKESMAS
RAWAT INAP Hj. Emyatun, SKM
SIDOREJO NIP.
KABUPATEN 196604111986032004
LAMPUNG
TIMUR

RUJUKAN PASIEN RAWAT JALAN Disahkan oleh

POLI KIA Kepala Puskesmas

No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
DAFTAR
TILIK Tgl. Mulai :
PUSKESMAS
SIDOREJO Berlaku : Emyatun, SKM
NIP. 19660411 198603 2 004
Halaman : 1/2

Nama petugas :……………………………………………………………

Tanggal pelaksanaan :……………………………………………………….......

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah petugas unit pelayanan memanggil pasien sesuai nomor urut
pada rekam medis pasien?
2 Apakah petugas unit pelayanan mengidentifikasi pasien dengan
mencocokkan identitas pasien dengan yang tertulis di rekam medis?
3 Apakah petugas unit pelayanan menganamnesa pasien, menanyakan
riwayat penyakitnya?
4 Apakah petugas unit pelayanan mencuci tangan dengan 6 langkah
mencuci tangan ?
5 Apakah petugas unit pelayanan mengenakan APD (masker, sarung
tangan steril)?
6 Apakah petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan fisik?
7 Apakah petugas unit pelayanan menegakkan diagnose?
8 Apakah petugas unit pelayanan membuat rencana penatalaksanaan
kepada pasien?
9 Apakah petugas unit pelayanan melaksanakan tindakan pelayanan
kepada pasien?
 RUJUKAN PASIEN RAWAT JALAN POLI
KIA

No. Dokumen :
SOP/UKP/UPTD-09/ /
SOP No. Revisi :0
Tanggal : / /
Halaman : 4/2
UPTD KEPALA UPTD PUSKESMAS
PUSKESMAS
RAWAT INAP Hj. Emyatun, SKM
SIDOREJO NIP.
KABUPATEN 196604111986032004
LAMPUNG
TIMUR

10 Apakah petugas unit pelayanan mendokumentasikan kedalam rekam

medis?
Jumlah

Coliance rate (CR) :…………………%

………………………………

Pelaksana/auditor

NIP.