Permohonan Re – Sertifikasi dan Biodata

Pontianak, Agustus 2022

Perihal : Permohonaan Re – Sertifikasi Kompetensi Tahun 2022

Kepada : Yth. Tim Validasi dan Verifikasi Re – Sertifikasi Kompetensi
PD PAFI Provinsi Kalimantan Barat
Melalui : Ketua PC PAFI Kota Pontianak
di
TEMPAT

Dengan Hormat,
Untuk keperluan dan memenuhi salah satu persyaratan perpanjangan /
registrasi ulang Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK),
dengan ini saya mengajukan berkas re – sertifikasi kompetensi melalui
pemenuhan SKP dengan data sebagai berikut :

1. Nama : Septi Ceria Wisananti A.Md. Far

2. Nomor KTAN : 6171.02091987.2.071432
3. Tempat / Tanggal Lahir : Pontianak, 02 September 1987
4. Alamat : JL.Haruna Gg.Bukit Raya 3 No.44
5. Nomor HP / Telpon : 085754438586
6. Alamat E - Mail : septiceria28@gmail.com
7. Sarana Tempat Bekerja : Rumah Sakit Bhayangkara
8. Alamat Tempat Bekerja : Jl. KS.Tubun Pontianak
9. Nomor Telpon : 0561 736610
10. Keanggotaan PAFI Cabang : Kota Pontianak

Kelengkapan yang saya lampirkan :

1. Fotokopi Ijazah Terakhir
2. Fotokopi KTAN
3. Fotokopi STRTTK Terakhir
4. 1 (satu) berkas isian lengkap borang dalam buku log (log book)
5. 1 (satu) berkas permohonan STRTTK perpanjangan
6. Sertifikat seminar / pelatihan ASLI yang terkait
7. Foto 3 x 4 warna menggunakan seragam PAFI latar belakang merah
8. Surat pernyataan dari ketuaPC PAFI kabupaten / kota

Demikian saya sampaikan, atas perhatiannya terima kasih.

Mengetahui Hormat saya,

Ketua PC PAFI Kota Pontianak

Endra Kusumawijaya, A.Md. Far Septi Ceria Wisananti A.Md. Far

1. Rekapitulasi Perolehan SKP

I. Data Umum
1. Nama Lengkap : Septi Ceria Wisananti A.Md. Far
2. Pendidikan Terakhir : D3 Farmasi
3. Nomor KTAN : 6171.02091987.2.071432
4. PAFI Cabang : Kota Pontianak
5. Nomor STRTTK : 19870902/STRTTK/313/2008/22023
6. Tanggal Masa Berlaku : 07 September 2021
7. Tempat Bekerja : Dinas Kesehatan Kota Pontianak
8. Alamat Tempat Bekerja : Jl. Jend. A. Yani Pontianak
9. Nomor STRTTK : -
10 :
Tanggal Masa Berlaku -
.
11 :
Nama Apoteker Supervisi Razimin, S. Si, MM, Apt
.
12 :
Nomor STRA Apoteker 19770928/STRA-UAD/2003/11507
.

II. Nilai SKP Unsur Utama

Daftar seminar/workshop/kursus singkat dengan SKP PP PAFI (=Maksimal 25 SKP)
No Tahu Jumlah
Nama Kegiatan Penyelenggara Sebagai No. SK PP Ket
. n SKP
1. 2018 Seminar Kesehatan “Manajemen PC Sanggau Kalbar Peserta No. 274/SK-SKP/PAFI-PP/XI/2017 6
Terapi-Pharmaceutical Care pada 22 September 2018
Hipertensi”

2. 2019 Seminar “Optimalisasi Peran dan PC Kota Pontianak Peserta No. 083/SK-SKP/PAFI-PP/II/2019 6
Fungsi TTK Pada Sarana Pelayanan 24 Maret 2019
Kefarmasian Di Apotek, Puskesmas
dan Rumah Sakit Beserta Aspek
Hukumnya”

3. 2021 Internasional Seminar Online PC Kota Pontianak Peserta No. Kep-038/SKP/PD_PAFI 5

Pharmaceutical (2 thn ISOP) KALBAR/II/2021
12 Febuari 2021
4. 2021 Rakercab PC Kota Pontianak Bersama PC Kota Pontianak Peserta No.SK:Kep-042/SKP/PD_PAFI 2
Bersinergi Menuju Peningkatan KALBAR/III/20121
Semangat Berorganisasi 01 September 2019
5. 2022 “Rakercab PC Kota Pontianak Pafi PC Kota Pontianak Peserta No.SK: Kep- 2
Aktif,Kreatif,Profesional “ 055/SKP/PD_PAFIKALBAR/II/2022
20 Febuari 2012

USULAN PEROLEHAN SKP (* isi oleh Pemohon)

PEROLEHAN SKP (* hasil verifikasi dan validasi)
III. Nilai SKP dari Unsur Tambahan
III.1 Daftar seminar/workshop/kursus singkat dengan SKP di luar SK PP PAFI Khusus Kefarmasian (Max = 7 SKP)
No Tahu Jumlah
Nama Kegiatan Penyelenggara Sebagai No. SK PP Ket
. n SKP

JUMLAH SKP YANG DIPEROLEH

KONVERSI JUMLAH SKP (TOTAL SKP x 0,75)
USULAN PEROLEHAN SKP (* isi oleh Pemohon)
PEROLEHAN SKP (* hasil verifikasi dan validasi)

III.2 Daftar seminar/workshop/kursus singkat dengan SKP di luar SK PP PAFI Umum Kesehatan (Max = 3 SKP)

JUMLAH SKP YANG DIPEROLEH

KONVERSI JUMLAH SKP (TOTAL SKP x 0,5)
USULAN PEROLEHAN SKP (* isi oleh Pemohon)
PEROLEHAN SKP (* hasil verifikasi dan validasi)

III.3 Konversi penghargaan SKP dari Masa Kerja

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

No Nama Sarana Pelayanan / Pekerjaan Kefarmasian Alamat No. SIPTTK Lama Bekerja
 (Tempat Bekerja)
Jl. K.S.Tubun N0.14
1. RS.BHAYANGKARA ANTON SOEDJARWO - 2017 – Sekarang (5 tahun)
Pontianak

Total Masa Kerja dari tahun 2017 sampai dengan sekarang adalah 5 tahun

KONVERSI MASA KERJA SESUAI PEMBOBOTAN : (* diisi oleh pemohon, sesuai ketentuan dibawah)
a. Masa kerja ≥ 5 tahun secara terus menerus disatu sarana pelayanan/pekerjaan kefarmasian 7 SKP
b. Masa kerja total keseluruhan ≥ 5 tahun disarana pelayanan/pekerjaan kefarmasian 5 SKP
c. Masa kerja total keseluruhan ≥ 2 - 5 tahun secara terus menerus disatu sarana pelayanan/pekerjaan
3 SKP
kefarmasian
d. Masa kerja total keseluruhan ≥ 2 - 5 tahun disarana pelayanan/pekerjaan kefarmasian 2 SKP
e. Masa kerja total ≤ 2 tahun secara terus menerus disatu sarana pelayanan/pekerjaan kefarmasian 2 SKP
NILAI SKP DARI MASA KERJA (* hasil verifikasi dan validasi)

III.4 Konversi penghargaan SKP dari Kegiatan Pengabdian sebagai Bhakti Profesi; (2 SKP / Kegiatan, max = 6 SKP)

DAFTAR KEGIATAN
No Nama Kegiatan Jenis Kegiatan Lokasi No. SK / Surat Penugasan Waktu

Usulan SKP Pemohon; (jumlah kegiatan x 2 SKP)

SKP hasil Verifikasi dan Validasi
JUMLAH REKAP PEROLEHAN SKP

BOBOT SKP
NO URAIAN JUMLAH SKP USULAN
(**)
PEMOHON PANITIA
1. Jumlah SKP Unsur Utama 21 21
2. Jumlah SKP Unsur Tambahan 5
Point. III. 1
Point. III. 2
Point. III. 3
Point. III. 4
TOTAL SKP YANG DIKUMPULKAN 26
(**) Bobot SKP, hasil verifikasi dan validasi Tim Panitia yang setelah persetujuan
Ketua PD PAFI

DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA DATA DAN BERKAS YANG SAYA SAMPAIKAN

DAN ISIKAN ADALAH YANG SEBENARNTA DAN DAPAT
DIPERTANGGUNGJAWABKAN. APABILA TERJADI KEBOHONGAN SAYA SIAP
DIADUKAN SECARA HUKUM YANG BERLAKU.

Pontianak, Agustus 2022

Pemohon,

Septi Ceria Wisananti, A.Md. Far

Ketua PC PAFI Kota Pontianak Tim Verifikasi dan Validasi

...........................
...........................

Endra Kusumawijaya, A.Md. Far

NIAN. 6171.12051983.1.011932 ........................... ..........................

Diperiksa dan di tetapkan : Ketua PD PAFI Kalimantan Barat

Tanggal :