1.

Permohonan Re-sertifikasi dan Biodata

Lubuklinggau, Maret 2021

Perihal : Permohonan Re-Sertifikasi Kompetensi Tahun 2021

Kepada : Yth. Tim Validasi dan Verifikasi /
Re-Sertifikasi Kompetensi
Biro Pendidikan & Pengembangan SDM
PD PAFI Provinsi Sumatra Selatan
di
TEMPAT

Dengan Hormat,
Untuk keperluan dan memenuhi salah satu persyaratan perpanjangan/registrasi
ulang surat tanda registrasi tenaga teknis kefarmasian (STRTTK), dengan ini saya
mengajukan berkas re-sertifikasi kompetensi melalui pemenuhan SKP dengan data
sebagai berikut :

1. Nama (lengkap) :
2. Nomor KTAN :
3. Tempat/ Tanggal lahir :
4. Alamat :
5. Nomor HP/ Telpon :
6. Alamat e-mail :
7. Sarana Tempat Bekerja :
8. Alamat Tempat Kerja :
9. Nomor Telepon :
10. Keanggotaan PAFI Cabang :

Kelengkapan yang saya lampirkan :

1. Fotokopi Ijazah terakhir
2. Fotokopi KTAN
3. Fotokopi STRTTK terkahir
4. 1 (satu) berkas isian lengkap borang dalam buku log (log book)
5. 1 (satu) berkas permohonan STRTTK perpanjangan
6. 6. Pas poto 4x6 latar merah 2 lembar
7. Fotokopi KTP
Demikian saya sampaikan, atas perhatiannya terima kasih.
Mengetahui,
Hormat saya, Ketua PC…………………….

Cap PC

---------------------------- ----------------------------
 2. Rekapitulasi Perolehan SKP

I. Data Umum
1. Nama lengkap
2. Pendidikan Terakhir
3. Nomor KTAN
4. PAFI Cabang
5. Nomor STRTTK
6. Tanggal Masa Berlaku
7. Tempat Bekerja
8. Alamat Tempat Bekerja
9. Nomor SIKTTK
10. Tanggal Masa Berlaku
11. Nama Apoteker Supervisi
12. Nomor STRA Apoteker

II. Nilai SKP Unsur Utama

Daftar seminar/workshop/kursus singkat dengan SKP PP PAFI (= Maksimal, 25 SKP)

Jumlah
No Tahun Nama Kegiatan Penyelenggara Sebagai No. SK PP
SKP

USULAN PEROLEHAN SKP (* isi oleh Pemohon)

PEROLEHAN SKP (* hasil verifikasi dan validasi)
 III. Nilai SKP dari Unsur Tambahan
III.1 Daftar seminar/workshop/kursus singkat dengan SKP diluar SK PP PAFI Khusus Kefarmasian (Max = 7 SKP)

Jumlah
No Tahun Nama Kegiatan Penyelenggara Sebagai No. SK PP
SKP

JUMLAH SKP YANG DIPEROLEH

KONVERSI JUMLAH SKP (TOTAL SKP x 0,75)
USULAN PEROLEHAN SKP (* isi oleh Pemohon)
PEROLEHAN SKP (* hasil verifikasi dan validasi)

III.2 Daftar seminar/workshop/kursus singkat dengan SKP diluar SK PP PAFI (Hanya di bidang Kesehatan & Max = 3 SKP)

JUMLAH SKP YANG DIPEROLEH

KONVERSI JUMLAH SKP (TOTAL SKP x 0,5)
USULAN PEROLEHAN SKP (* isi oleh Pemohon)
PEROLEHAN SKP (* hasil verifikasi dan validasi)
III.3 Konversi penghargaan SKP dari Masa Kerja;

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

Nama Sarana Pelayanan/ Pekerjaan Kefarmasian
No Alamat No. SIKTTK Lama Bekerja
(Tempat Bekerja)

Total Masa Kerja dari tahun ………….. sampai dengan tahun ………… adalah

KONVERSI MASA KERJA SESUAI PEMBOBOTAN :(* diisi oleh pemohon, sesuai ketentuan dibawah)
a. Masa kerja ≥ 5 tahun secara terus menerus disatu sarana pelayanan/pekerjaan kefarmasian 7 SKP
b. Masa kerja total keseluruhan ≥ 5 tahun di sarana pelayanan/pekerjaan kefarmasian 5 SKP
c. Masa kerja ≥ 2 - 5 tahun secara terus menerus disatu sarana pelayanan/pekerjaan kefarmasian 3 SKP
d. Masa kerja total keseluruhan ≥ 2 - 5 tahun di sarana pelayanan/pekerjaan kefarmasian 2 SKP
e. Masa kerja ≤ 2 tahun secara terus menerus disatu sarana pelayanan/pekerjaan kefarmasian 2 SKP
 NILAI SKP DARI MASA KERJA (* hasil verifikasi dan validasi)

III.4 Konversi penghargaan SKP dari Kegiatan Pengabdian sebagai bhakti profesi; ( 2 SKP/ kegiatan, max = 6 SKP)

DAFTAR KEGIATAN
No. SK/ Surat
No Nama Kegiatan Jenis Kegiatan Lokasi Waktu
Penugasan/

Usulan SKP Pemohon; (jumlah kegiatan x 2 SKP)

SKP hasil Verifikasi dan validasi
 JUMLAH REKAP PEROLEHAN SKP :

JUMLAH SKP USULAN BOBOT SKP

NO. URAIAN
PEMOHON PANITIA (**)
1. Jumlah SKP Unsur Utama

2. Jumlah SKP unsur Tambahan

Point. III. 1

Point. III. 2

Point. III. 3

Point. III. 4

TOTAL SKP YANG DIKUMPULKAN

(**) Bobot SKP, hasil verifikasi dan validasi Tim Panitia yang setelah persetujuan Ketua PD
PAFI

DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA DATA DAN BERKAS YANG SAYA SAMPAIKAN DAN ISIKAN
ADALAH YANG SEBENARNYA DAN DAPAT DIPERTANGGUNGJAWABKAN. APABILA TERJADI
KEBOHONGAN SAYA SIAP DIADUKAN SECARA HUKUM YANG BERLAKU.

Lubuklinggau, 2021
Pemohon,

--------------------------------

Mengetahui dan menyetujui :

Ketua PC ……………….. Tim Verifikasi dan Validasi

------------------------ -----------------------

………………………………… ------------------------- -----------------------

Diperiksa dan ditetapkan : Ketua PD PAFI

Tanggal :