1.

Permohonan Re-sertifikasi dan Biodata

Bandung, 2016
Perihal : Permohonan Re-Sertifikasi Kompetensi Tahun 2016
Kepada : Yth. Tim Validasi dan Verifikasi
Re-Sertifikasi Kompetensi
PD PAFI Provinsi Jawa Barat
Melalui : Ketua PC PAFI .
di
TEMPAT
Dengan Hormat,
Untuk keperluan dan memenuhi salah satu persyaratan
perpanjangan/registrasi ulang surat tanda registrasi tenaga teknis
kefarmasian (STRTTK), dengan ini saya mengajukan berkas resertifikasi kompetensi melalui pemenuhan SKP dengan data sebagai
berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Nama (lengkap)
Nomor KTAN
Tempat/ Tanggal lahir
Alamat
Nomor HP/ Telpon
Alamat e-mail
Sarana Tempat Bekerja
Alamat Tempat Kerja
Nomor Telepon
Keanggotaan PAFI Cabang

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Kelengkapan yang saya lampirkan :

1. Fotokopi Ijazah terakhir
2. Fotokopi KTAN
3. Fotokopi STRTTK terkahir
4. 1 (satu) berkas isian lengkap borang dalam buku log (log book)
5. 1 (satu) berkas permohonan STRTTK perpanjangan
Demikian saya sampaikan, atas perhatiannya terima kasih.
Hormat saya,
Mengetahui
Ketua PC PAFI

-------------------------

----------------------------

2. Rekapitulasi Perolehan SKP

I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Data Umum
Nama lengkap
Pendidikan Terakhir
Nomor KTAN
PAFI Cabang
Nomor STRTTK
Tanggal Masa Berlaku
Tempat Bekerja
Alamat Tempat Bekerja
Nomor SIKTTK
Tanggal Masa Berlaku
Nama Apoteker Supervisi
Nomor STRA Apoteker

II.
Nilai SKP Unsur Utama
Daftar seminar/workshop/kursus singkat dengan SKP PP PAFI (= Maksimal, 25 SKP)
No

Tahun

Nama Kegiatan

Penyelenggara

Sebagai

No. SK PP

Jumla
h SKP

USULAN PEROLEHAN SKP (* isi oleh Pemohon)

PEROLEHAN SKP (* hasil verifikasi dan validasi)
III. Nilai SKP dari Unsur Tambahan
III.1 Daftar seminar/workshop/kursus singkat dengan SKP diluar SK PP PAFI Khusus Kefarmasian (Max = 7 SKP)
No

Tahun

Nama Kegiatan

Penyelenggara

Sebagai

No. SK PP

Jumlah

JUMLAH SKP YANG DIPEROLEH

KONVERSI JUMLAH SKP (TOTAL SKP x 0,75)
USULAN PEROLEHAN SKP (* isi oleh Pemohon)
PEROLEHAN SKP (* hasil verifikasi dan validasi)
III.2

Daftar seminar/workshop/kursus singkat dengan SKP diluar SK PP PAFI Umum Kesehatan (Max = 3 SKP)

SKP

JUMLAH SKP YANG DIPEROLEH

KONVERSI JUMLAH SKP (TOTAL SKP x 0,5)
USULAN PEROLEHAN SKP (* isi oleh Pemohon)
PEROLEHAN SKP (* hasil verifikasi dan validasi)

III.3

Konversi penghargaan SKP dari Masa Kerja;

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

No

Nama Sarana Pelayanan/ Pekerjaan

Kefarmasian (Tempat Bekerja)

Alamat

No. SIKTTK

Lama
Bekerja

Total Masa Kerja dari tahun .. sampai dengan tahun adalah

KONVERSI MASA KERJA SESUAI PEMBOBOTAN :(* diisi oleh pemohon, sesuai ketentuan dibawah)
a. Masa kerja 5 tahun secara terus menerus disatu sarana pelayanan/pekerjaan kefarmasian

7 SKP

b. Masa kerja total keseluruhan 5 tahun di sarana pelayanan/pekerjaan kefarmasian

5 SKP

c. Masa kerja 2 - 5 tahun secara terus menerus disatu sarana pelayanan/pekerjaan

kefarmasian
d. Masa kerja total keseluruhan 2 - 5 tahun di sarana pelayanan/pekerjaan kefarmasian

3 SKP

e. Masa kerja 2 tahun secara terus menerus disatu sarana pelayanan/pekerjaan kefarmasian

2 SKP

2 SKP

NILAI SKP DARI MASA KERJA (* hasil verifikasi dan validasi)

III.4

Konversi penghargaan SKP dari Kegiatan Pengabdian sebagai bhakti profesi; ( 2 SKP/ kegiatan, max = 6 SKP)
DAFTAR KEGIATAN

No

Nama Kegiatan

Jenis Kegiatan

Lokasi

No. SK/ Surat

Penugasan/

Waktu

Usulan SKP Pemohon; (jumlah kegiatan x 2 SKP)

SKP hasil Verifikasi dan validasi

JUMLAH REKAP PEROLEHAN SKP :

NO.

JUMLAH SKP USULAN

PEMOHON PANITIA

URAIAN

BOBOT
SKP (**)

1. Jumlah SKP Unsur Utama

2. Jumlah SKP unsur Tambahan
Point. III. 1
Point. III. 2
Point. III. 3
Point. III. 4
TOTAL SKP YANG DIKUMPULKAN
(**) Bobot SKP, hasil verifikasi dan validasi Tim Panitia yang setelah
persetujuan Ketua PD PAFI
DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA DATA DAN BERKAS YANG SAYA
SAMPAIKAN DAN ISIKAN ADALAH YANG SEBENARNYA DAN DAPAT
DIPERTANGGUNGJAWABKAN. APABILA TERJADI KEBOHONGAN SAYA SIAP
DIADUKAN SECARA HUKUM YANG BERLAKU.
Bandung,
Pemohon,

2016

-------------------------------Mengetahui dan menyetujui :

Ketua PC ..

Tim Verifikasi dan Validasi

------------------------

-----------------

-------------------------

-------------------

------------------------------

Diperiksa dan ditetapkan :

Tanggal
:

Ketua PD PAFI