Lampiran 1

RE-REGISTRASI
SURAT TANDA REGISTRASI
TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
(PERPANJANGAN)

NAMA : NUR ANA IRAWATI,A.Md

NIA - KTAN : 3571.26091982.2.075548

 PENGAJUAN SKP RE-REGISTRASI STRTTK

Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Besar

Kepada Yth.
Ketua Diterima tanggal :
Pengurus Daerah Provinsi Jawa Timur
Di
Tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Registrasi dengan data sebagai berikut :
: NUR ANA IRAWATI,A.Md

1. Nama Lengkap

: NGANJUK / 26 SEPTEMBER 1982

2. Tempat / Tanggal lahir

: D3 FARMASI

3. Pendidikan

: AKADEMI FARMASI “BHAKTI WIYATA” KEDIRI

4. Institusi Pendidikan

: 042/2004

5. No.Ijazah

: DSN KAUMAN RT 005 RW 006 DESA PACE KULON KEC PACE

KABUPATEN NGANJUK
6. Alamat lengkap (sesuai
KTP)

: 3518056609820004

7. No. KTP

: 082143209090 Alamat : kedirijatim176@gmail.com

8. No. Hp/Alamat email

: Alamat Jadwal

9. Tempat Kerja ,
 JL GUNUNG AGUNG NO 1 DERMO KEC Ada, lampirkan
MOJOROTO KOTA KEDIRI
1)

2)

3)

10. No. STRTTK P2T/178/03.06/02/I/2017

11. Rekomendasi PD PAFI

Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :

1) Fotocopy KTP yang masih berlaku

2) Fotocopy KTAN yang masih berlaku
3) Fotocopy STRTTK
4) Fotocopy SIKTTK
5) Surat Pernyataan Pimpinan/Apoteker, Telah Melaksanakan Pekerjaan Kefarmasian
6) Fotocopy Sertifikat Seminar Ber SKP
7) Rekapitulasi Perolehan SKP

Demikianlah permohonan ini diajukan, sebagai syarat perpanjangan STRTTK atas perhatiannya terima kasih.

Mengetahui, KEDIRI,
PC PAFI KOTA KEDIRI Pemohon,

Ketua Sekretaris

M. SOFYAN ARIF,A.Md.Farm NURUL YUNI S. A.Md.Farm

NIAN. 3571.09071980 1 033531 NIAN. 3571 30061980 2 004807 NUR ANA IRAWATI, A.Md
NIAN. 3571.26091982.2.0755480
7992.2.023143
Lampiran 2

Laporan SKP Kinerja

Bukti Ada
No. Melaksanakan Pekerjaan Kefarmasian Nilai SKP Kinerja
Ceklis (V)
Masa Kerja - SKP

Kegiatan Pelayanan Kefarmasian

Melaksanakan kalkulasi biaya resep

1) ✔

Melaksanakan penerimaan dan seleksi

kelengkapan resep
2) ✔

Melaksanakan pencatatan ketersediaan farmasi

dan perbekalan kesehatan
3) ✔

Melaksanakan KIE ke pasien

4) ✔

Melaksanakan dispensing obat

5) ✔

Melaksanakan pencatatan obat dispensing

6) ✔

Jumlah SKP Kegiatan

- SKP

JUMLAH SKP-KINERJA : - SKP

Laporan SKP Pembelajaran

Bukti ada
No. Nomor Sertifikat Kompetensi Tanggal Sertifikat Kompetensi
(V)
 1.
-

Laporan SKP Pengabdian Masyarakat

Bukti Ada
No. URAIAN Penerbit SKP Sertifikat
(V)
-

1 - -

JUMLAH SKP-PENGABDIAN : -

Jumlah Rekapitulasi SKP :

SKP TTK : D-III FARMASI

No Domain Proporsi yang ingin dicapai

1. SKP Kinerja SKP

2. SKP Pembelajaran (sertifikat kompetensi) SKP

3. SKP Pengabdian Masyarakat -

JUMLAH TOTAL SKP : 25 SKP (100 %)

PENGURUS DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR 2017-2022

PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA (PAFI)
Sekretariat : Jl. Dr. Sutomo No. 14 Sidoarjo, Telpon / Fax : 031-8952928
RekeninRekening : BRI KC Kepanjen Malang a/n PD PAFI JATIM No:0516-01-007409-53-3.
Website : jatim.pafipusat.or.idE-mail : pafijatim@gmail.com
PENERBITAN SKP :
NAMA : NURA ANA IRAWATI,A.Md

PENDIDIKAN : D3 Farmasi

NOMOR IJAZAH : 042/2004

NOMOR STRTTK : P2T/178/03.06/02/I/2017

JUMLAH SKP : 25 SKP

Telah memenuhi persyaratan perpanjangan (Re-Registrasi) STRTTK dengan pencapain : 25

(dua puluh lima) Satuan Kredit Profesi (SKP) Dalam melaksanakan Pekerjaan Kefarmasian,
Dan Proses Pembelajaran Sebagai Peserta Seminar / Workshop Serta Pengabdian Masyarakat

PENGURUS DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR 2017-2022

PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA (PAFI)

Ketua

Drs. HENDRO TRI PANCORO.,MM

NIA: 3576.0191.1924

PENGURUS DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR 2017-2022

 PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA (PAFI)
Sekretariat : Jl. Untung Suropati No. 4 Sidoarjo, Telp: 0895-3448-8886-8
No SK PD: 035/PP-PAFI/SK/XII/2017
Rekening : BRI KC Kepanjen Malang a/n PD PAFI JATIM No:0516-01-007409-53-3.
E-mail: pafijatim@gmail.com Page Facebook : PD PAFI JATIM

Nomor : Surabaya, 2022

Sifat : Penting Kepada Yth,
Lamp : Berkas persyaratan Kepala Dinas Kesehatan
Hal : Rekomendasi STRTTK PERPANJANGAN Provinsi Jawa Timur
a/n ____________NUR ANA IRAWATI, A.Md__________ Di
SURABAYA

Sehubungan dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 889 / MENKES / PER / V / 2011
tanggal 03 Mei 2011 diundangkan di Jakarta tanggal 01 Juni 2011 (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2011 Nomor 322), Tentang Registrasi, Izin Praktek, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian Pasal 14
Ayat 2 huruf d, dengan hormat bersama ini Pengurus Daerah Persatuan Ahli Farmasi Indonesia (PAFI)
periode tahun 2017 – 2022 sebagai organisasi yang menghimpun Tenaga Teknis Kefarmasian,
memberikan Rekomendasi Kemampuan kepada :

1. NamaLengkap : NUR ANA IRAWATI, A.Md

2. Tempat Tanggal Lahir : NGANJUK, 26 SEPTEMBER 1982
3. Pendidikan TTK : D3 FARMASI

4. Institusi Pendidikan : AKADEMI FARMASI “BHAKTI WIYATA” KEDIRI

5. Tahun Lulus : 2004

6. Nomor Ijazah : 042/2004
7. No. STRTTK Lama : P2T/178/03.06/02/I/2017

8. Alamat Rumah : DSN KAUMAN RT 005 RW 006 DESA PACE KULON KEC PACE
KABUPATEN NGANJUK

Surat Rekomendasi ini disampaikan kepada, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur, digunakan
sebagai salah satu syarat pembuatan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK).

Surat Rekomendasi ini berlaku selama 3 (tiga) bulan terhitung sejak tanggal diterbitkan.
Demikian untuk menjadikan periksa dan terima kasih.

PENGURUS DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR 2017-2022

PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA (PAFI)
Ketua

Drs. HENDRO TRI PANCORO.,MM

NIA: 3576.0191.1924