PEMERINTAH KOTA KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MRICAN
Jalan Gunung Agung No. 225 Kediri, Telp. (0354) 3782209 Email : pkmmrican@gmail.com
Kelurahan Dermo Kecamatan Mojoroto, Kota Kediri-Jawa Timur

FORMULIR MONITORING FISIOLOGI PASIEN UNTUK ANASTESI LOKAL DAN PEMBEDAHAN

PADA PEMASANGAN DAN PENCABUTAN IMPLAN

Tanggal : Pelaksanaan :
Nama Pasien : Jam Mulai Anastesi :
Umur : Jam Mulai Tindakan :
Alamat : Jam Selesai Tindakan :

Keadaan umum pasien :

Kesadaran :
Riwayat alergi :

MONITORING TANDA-TANDA VITAL SEBELUM, SELAMA DAN SESUDAH ANASTESI DAN TINDAKAN
JAM SEBELUM SELAMA SESUDAH
TD N KET TD N KETERANGAN

Pelaksana
 PEMERINTAH KOTA KEDIRI PEMERINTAH KOTA KEDIRI
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MRICAN UPT PUSKESMAS MRICAN
Jalan Gunung Agung No. 225 Kediri, Telp. (0354) 3782209 Email : pkmmrican@gmail.com Jalan Gunung Agung No. 225 Kediri, Telp. (0354) 3782209 Email : pkmmrican@gmail.com
Kelurahan Dermo Kecamatan Mojoroto, Kota Kediri-Jawa Timur Kelurahan Dermo Kecamatan Mojoroto, Kota Kediri-Jawa Timur

FORMULIR MONITORING FISIOLOGI PASIEN UNTUK ANASTESI LOKAL DAN FORMULIR MONITORING FISIOLOGI PASIEN UNTUK ANASTESI LOKAL DAN
PEMBEDAHAN PADA PEMASANGAN DAN PENCABUTAN IMPLAN PEMBEDAHAN PADA PEMASANGAN DAN PENCABUTAN IMPLAN

Tanggal : .................................... Pelaksanaan : .................... Tanggal : .................................... Pelaksanaan : ....................

Nama Pasien : .................................... Jam Mulai Anastesi : .................... Nama Pasien : .................................... Jam Mulai Anastesi : ....................
Umur : .................................... Jam Mulai Tindakan : .................... Umur : .................................... Jam Mulai Tindakan : ....................
Alamat : .................................... Jam Selesai Tindakan : .................... Alamat : .................................... Jam Selesai Tindakan : ....................

Keadaan umum pasien : .......................... Keadaan umum pasien : ..........................

Kesadaran : .......................... Kesadaran : ..........................
Riwayat alergi : .......................... Riwayat alergi : ..........................

MONITORING TANDA-TANDA VITAL SEBELUM, SELAMA DAN MONITORING TANDA-TANDA VITAL SEBELUM, SELAMA DAN
SESUDAH ANASTESI DAN TINDAKAN SESUDAH ANASTESI DAN TINDAKAN

JAM SEBELUM SELAMA SESUDAH JAM SEBELUM SELAMA SESUDAH

TD N KET TD N KETERANGAN TD N KET TD N KETERANGAN

Pelaksana, Pelaksana,