PEMERINTAH KOTA KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MRICAN
Jalan Gunung Agung No. (0354) 3782209 Kediri
Email pkm.mrican@gmail.com Kode Pos 64111

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS MRICAN
NOMOR : 08 TAHUN 2022
TENTANG
TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS
UPTD PUSKESMAS MRICAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS MRICAN KOTA KEDIRI,

Menimbang : a. bahwa untuk terselenggaranya upaya kesehatan secara

optimal dan terlaksananya Manajemen Puskesmas dengan
baik, sehingga diperlukan Tim Perencanaan Tingkat
Puskesmas di UPTD Puskesmas Mrican;
b. bahwa untuk melaksanakan kegiatan Manajemen
Puskesmas di UPTD Puskesmas Mrican, perlu dibentuk Tim
Perencanaan Tingkat Puskesmas di UPTD Puskesmas
Mrican Kota Kediri;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b, maka perlu menetapkan Surat
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Mrican ;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75

Tahun 2014 tentang Puskesmas;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
Tentang Akreditasi Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
Nomor 44 Tahun 2016 Tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas;
 4. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Kediri Nomor 32
Tahun 2017 Tentang Perubahan Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kota Kediri Nomor 44 Tahun 2015 Tentang
Organisasi Unit Pelaksana Teknis Dinas Pusat Kesehatan
Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MRICAN

TENTANG TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS DI
UPTD PUSKESMAS MRICAN.

KESATU : Penetapan Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas pada UPTD

Puskesmas Mrican sebagaimana tercantum pada lampiran
Keputusan ini;

KEDUA : Segala Biaya yang timbul akibat pelaksanaan keputusan ini

dibebankan kepada anggaran yang sesuai;

KETIGA : Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diperbaiki

sebagaimana mestinya;

KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan.

Ditetapkan di : Kediri
Pada tanggal : 4 April 2022
Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS MRICAN,

drg. Suprih WInarni

NIP. 19650330 199203 2 008
 LAMPIRAN I

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MRICAN

TENTANG PEMBENTUKAN TIM PERENCANAAN TINGKAT
PUSKESMAS UPTD PUSKESMAS MRICAN KOTA KEDIRI

NOMOR : 08 TAHUN 2022

A. TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

UPTD PUSKESMAS MRICAN TAHUN 2022

No Nama Jabatan Kedudukan

dalam Tim
1. drg. Suprih Winarni Kepala Puskesmas Ketua Tim
2. Lyla Andriyanti, Amd.Kep Koord Tim Penanggungjawab
Manajemen, PPTK
BOK
3. Rizka Rahmawati, SST Koordinator Rumah Sekretaris I
Tangga, PPTK
4. Siti Mucholifah, Amd.Gz Bendahara Pengel Sekretaris II
Pembantu
5. dr. Shirley Astrid Koord UKP Anggota
6. Arwati, Amd.Kep Koord UKM Anggota
Essensial
7. Nanik Sumartini, Amd.Kep Koord Admen Anggota
8. Dwi Hartatik, Amd.Keb.SKM Pj Audit Intern Anggota
9. Kukuh Budi Nursilo, S.Kep.Ns Pj K3 Anggota
10 Mudawamah S,Amd.Keb Pj Sarpras Anggota
11 Galih Aulia Nugraha,S.Farm.Apt Pj Farmasi Anggota

LAMPIRAN II

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MRICAN

TENTANG PEMBENTUKAN TIM PERENCANAAN TINGKAT
PUSKESMAS UPTD PUSKESMAS MRICAN KOTA KEDIRI

NOMOR : 08 TAHUN 2022

 B. TUGAS POKOK DAN TUGAS INTEGRASI
TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

No TUGAS POKOK TUGAS INTEGRASI

1 Menyusun Dokumen Rencana Lima Menyusun Profil Puskesmas ,
Tahunan, yang kemudian dirinci kedalam Penilaian Kinerja Puskesmas,
rencana tahunan Laporan Tahunan Puskesmas
2 Melaksanakan Tahapan - tahapan Menyusun Rencana Capaian
perencanaan sbb : Target SPM (Mengacu SPM
a. Proses Persiapan Tingkat Kota).
b. Analisa data
c. Penyusunan RUK
d. Penyusunan RPK
3 Dilakukan sekali dalam satu tahun
sebelum pembahasan Musrenbang
kelurahan

Ditetapkan di : Kediri
Pada tanggal : 4 April 2022
Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS
MRICAN,

drg. Suprih Winarni

NIP. 19650330 199203 2 008