PEMERINTAH KOTA KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MRICAN
Jln. Gunung Agung 225 Dermo  / Fax (0354) 3782209 Email: pkm.mrican@gmail.com Kediri 64111

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MRICAN

NOMOR : TAHUN 2022

TENTANG

TIM PEMBINA KELUARGA SEHAT PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN

PENDEKATAN KELUARGA

UPTD PUSKESMAS MRICAN KOTA KEDIRI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS MRICAN

Menimbang : a. Bahwa guna peningatan mutu, kinerja melalui perbaikan

yang berkesinambungan terhadap sistem manajemen,
sistem manajemen mutu dan sistem penyelenggaraan
pelayanan dan upaya;
b. Bahwa guna kelancaran pelaksanaan Re-akreditasi
Puskesmas Mrican Tahun 2022 dan agar berjalan
dengan efektif, efisien dan tepat sasaran
c. Bahwa terdapat perubahan posisi keanggotaan tim
akreditasi ;
d. Bahwa sehubungan dengan butir (a), (b) dan (c) tersebut
ditas perlu ditetapkan dengan keputusan Kepala
Puskesmas

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun

2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara
republik Indonesia tahun 2009 Nomor 112, Tambahan
Lembaran Negara republik Indonesia Nomor 5038) ;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063) ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Puskesmas (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2014) ;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015
Tentang Akreditasi Puskesmas , Klinik Pratama, Tempat
Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktek Mandiri
Dokter Gigi (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 1049) ;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016
Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1423) ;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MRICAN TENTANG

TIM AKREDITASI
UPTD PUSKESMAS MRICAN KOTA KEDIRI

KESATU : Tugas Tim Akreditasi adalah :

1. Memahami elemen-elemen Penilaian akreditasi sesuai
dengan instrumen akreditasi
2. Mengaplikasikan semua elemen Penilaian Akreditasi.
3. Melakukan koordinasi antar Pokja dan antar bab instrumen
Akreditasi
4. Melakukan pencatatan sesuai elemen penilaian akreditasi
5. Mendokumentasikan semua elemen penilaian
6. Melakukan self assesment akreditasi .
KEDUA : Tim akreditasi yang terdapat pada lampiran merupakan bagian yang
tak terpisahakan dari surat kreputusan ini
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan
diperbaiki sesuai ketentuan.

Ditetapkan di : Kediri
Pada tanggal : 04 April 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS MRICAN

KOTA KEDIRI,

drg. Suprih Winarni

NIP. 19650330 199203 2 008
 Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS MRICAN TENTANG TIM
AKREDITASI UPTD PUSKESMAS
MRICAN KOTA KEDIRI
Nomor :
Tanggal :

SUSUNAN TIM AKREDITASI

PADA UPTD PUSKESMAS MRICAN

NO JABATAN NAMA
I Penanggungjawab drg. Suprih Winarni

II BAB I . KMP (Kepemimpinan dan

Manajemen Puskesmas)
Penanggungjawab Nanik Sumartini, Amd.Kep
Sekretaris Eza Chinkita ,Amd.Gi
Standart 1 Lyla Andriyani,Amd.Kep
Nanik Sumartini,Amd.Kep
Triyani Ramadhanita, SKM
Monika Risma, Amd.Keb
Standart 2 Nanik Sumartini,Amd.Kep
Anisa Desy,Amd.Keb
Ana Asmaul H,Amd. Keb
Mahadika,S.Kom
Standart 3 Ana Asmaul H,Amd. Keb
Kukuh Budi Nursilo,S.Kep.Ns
Standart 4 Kukuh Budi Nursilo,S.Kep.Ns
Standart 5 Siti Mucholifah,Amd.Gz
Riska Rahmawati,Amd.Keb
Standart 6 Ana Asmaul H,Amd. Keb
Lyla Andriyani,Amd.Kep
Dwi Hartatik, Amd.Keb.SKM
dr. Chicha Lusiana
Standar 7 Dinas Kesehatan Kota Kediri

II BAB II Penyelenggaraan UKM (Upaya

Kesehatan Masyarakat)
Penanggungjawab Arwati,Amd.Kep
Sekretaris Trian Trisna, Amd.Kep
Standart 1 Lyla Andriyani,Amd.Kep
Monika Risma, Amd.Keb
Standart 2 Triyani Ramadhanita, SKM
M. Sya’roni, Amd.Kep
 Standart 3 Triyani Ramadhanita, SKM
M. Sya’roni, Amd.Kep
Standart 4 Kukuh Budi Nursilo,S.Kep.Ns
Standart 5 Anisa Desy,Amd.Keb
Standart 6 Arwati,Amd.Kep
Standart 7 Rossenda Agita Devi Amd. Kep
Syenthia hayun
Rossenda Agita Devi Amd. Kep
Syenthia hayun

3 BAB III Penyelenggaraan UKPP

(Upaya Kesehatan Perseorangan dan
Penunjang)
Penanggungjawab dr. Shirley Astrid
Sekretaris Ricka Agustina, Amd. Keb
Standart 1
Standart 2
Standart 3
Standart 4
Standar 5
Standart 6
Standart 7

4 BAB IV PPN (Program Prioritas

Nasional)
Penanggungjawab Sulistiana, SKM
Sekretaris Rahman Pasha,
Standart 1 Siti Mucholifah,Amd.Gz
Standart 2 Dwi Hartatik, Amd.Keb.SKM
Standart 3 Anisa’ul Qoriah,Amd.Keb
Standart 4 Riska Umaroh, S.Kep.Ns
Standart 5 Sulistiana, SKM

5 BAB V Peningkatan Mutu Puskesmas

Penanggungjawab dr. Chicha Lusiana
Sekretaris Redinata Andrecodias, Amd.RMK
Standart 1 dr. Chica Lusiana
Standart 2 Galih Aulia Nugraha, S Farm, Apt
Standart 3 Ria Widjayanti,Amd.An.
Standart 4 .........................
Standart 5 Dr. Anies Syahada
KEPALA UPTD PUSKESMAS MRICAN
KOTA KEDIRI,

Drg. Suprih Winarni

NIP. 19650330 199203 2 008