DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS CUGENANG
Jln, Cariu No. 1 Ds MangunkertaKec. Cugenang 085938566565
Ee_mail :puskesmascugenang@yahoo.com&puskesmas.cugenang@gmail.com

FORM MONITORING STATUS FISIOLOGIS PASIEN SELAMA PEMBERIAN

ANASTESI LOKAL DAN SADASI SERTA MONITORING PASCA TIDAKAN

IDENTITAS PASIEN NO RM
NAMA/USIA : L/P :
ALAMAT : RT/RW:
NO HP :
JENIS TINDAKAN :
ANASTESI YANG DIGUNAKAN : OPERATOR TINDAKAN:
SEBELUM DILAKUKAN ANASTESI
TANGGAL JAM TINDAKAN MONNITORING
YANG
DILKUKAN Kesadaran TD N R S ket

SEDANG DILAKUKAN ANASTESI

TANGGAL JAM TINDAKAN MONNITORING
YANG
DILKUKAN Kesadaran TD N R S ket

SETELAH DILAKUKAN ANASTESI

TANGGAL JAM TINDAKAN MONNITORING
YANG
DILKUKAN Kesadaran TD N R S ket

Pelakasanaan Monitoring

(......................................)