PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

D I N A S K E S E H A T AN
PUSKESMAS
KOP RAAS
PUSKESMAS
Jln Raya Raas Kecamatan Raas No. Telp. 082335496902
SUMENEP
Kode Pos 69485

Laporan Pelaksanaan Kegiatan Program UKM

No.................................

Kegiatan : ...................................................
Hari/tanggal : ..................................................., Jam ;...............s/d..............
Tempat : ...................................................
Pelaksana : ...................................................

Laporan kegiatan : Sasaran (YG HADIR);

Komunikasi,koordinasi,informasi;

Metode / tehnologi;

LP terkait; Peran LP;

LS terkait; Peran LS;

Umpan Balik dari sasaran;

Rekomendasi;

Pelaksana,

(............................)
NIP/NITK....................................
 No. Dok Laporan;
Pelaksana keg;
MONITORING UKM PJ/ Koordinator;
Pelaksana Monitoring;
Kegiatan ;............................... Tanggal Monitoring;

MONITORING HASIL KETERANGAN

Kompetensi petugas
Tersedia kebijakan internal
Tersedia pedoman/panduan/KAK
INPUT Tersedia prosedur
Tersedia jadwal/ rencana
Tersedia alat/kit
Tersedia alur / tahapan kegiatan..dst Kl ada
Ketepatan petugas
Ketepatan dengan kebijakan internal
Ketepatan sasaran
Ketepatan waktu
Ketepatan tempat kegiatan
Ketepatan dengan
PROSES
pedoman/panduan/KAK yang digunakan
Ketepatan dengan prosedur METODE SAMPLING
Ketepatan dengan alat/kit yang
digunakan
Ketepatan dgn alur / tahapan Kl ada
kegiatan..dst

TARGET/BLN/THN CAPAIAN KETERANGAN

OUTPUT

KESIMPULAN/REKOMENDASI;

MASALAH :

PENYEBAB
:
MASALAH
 RTL :

Mengetahui,
PJ Program Petugas Monitoring,

............................ ......................
NIP/NITK.......................... NIP/NITK.........................

No. Dok Laporan;

RENCANA TINDAK Pelaksana keg;
Pelaksana Monitoring;
LANJUT UKM PJ/koordinator;
Kegiatan ;...............................(hal 1) Tanggal RTL dibuat ;

NO RENCANA TINDAK WAKTU

MASALAH TARGET RTL KET
. LANJUT PELAKSANAAN
1.
2.
3.

PJ Program PJ UKM,

............................ ......................
NIP/NITK.......................... NIP/NITK.........................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

............................
Nip..........................
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
D I N A S K E S E H A T AN
PUSKESMAS
KOP RAAS
PUSKESMAS
Jalan Raya Raas Kecamatan Raas No. Telp. 082335496902
SUMENEP
Kode Pos 69485

Laporan Pelaksanaan Rencana Tindak Lanjut Program UKM

No.................................

Kegiatan : ...................................................
Hari/tanggal : ..................................................., Jam ;...............s/d..............
Tempat : ...................................................
Pelaksana : ...................................................

Laporan kegiatan : Sasaran ;

Komunikasi,koordinasi,informasi;
 Metode / tehnologi;

LP terkait; Peran LP;

LS terkait; Peran LS;

Umpan Balik dari sasaran;

Pelaksana,

(............................)
NIP/NITK....................................