PENYUSUNAN JADWAL DAN TEMPAT

PELAKSANAAN KEGIATAN YANG SESUAI

KESEPAKATAN BERSAMA DENGAN
SASARAN UKM

No. Dokumen KJ/UKM/DT/PRG-06

DAFTAR No. Revisi 00
TILIK
Tanggal Terbit 20 Maret 2017
Halaman 1/1
PUSKESMAS dr. Lysbeth R. Pandjaitan,
KECAMATAN KOJA M. Biomed
NIP.197503242006042004

Unit : .........................................................................................
Nama Petugas : .........................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : .........................................................................................

Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas merencanakan jadwal dan tempat yang akan

dilaksanakannya kegiatan UKM?
2. Apakah petugas mengundang masyarakat/sasaran mengenai
jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM?
3. Apakah petugas memaparkan rencana jadwal dan tempat
pelaksanaan kegiatan?
4. Apakah petugas mencatat hasil masukan dari
masyarakat/sasaran program?
5. Apakah petugas dan masyarakat menyepakati hasil rencana
jadwal dan tempat pelaksanaan kegaiatan UKM?
6. Apakah petugas membuat jadwal dan tempat pelakasanaan
kegiatan UKM sesuai masukan dari sasaran UKM?
7. Apakah petugas memberikan jadwal dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM pada Kasatpel UKM?
8. Apakah petugas memberikan jadwal dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM kepada Kepala Puskesmas Kecamatan Koja?
9. Apakah Kepala Puskesmas Kecamatan Koja menyetujui jadwal
dan tempat kegiatan UKM?
10.Apakah petugas melakukan sosialisasi kepada masyarakat
atau sasaran program tentang jadwal dan tempat pelaksanaan
kegiatan kepada masyarakat?
Jumlah
Tingkat Kepatuhan : ..........................% Jakarta, .................................
Petugas Pemeriksa

____________________

Penyusunan Jadwal dan Tempat Pelaksanaan Kegiatan yang Sesuai Kesepakatan 2

Bersama dengan Sasaran UKM

KJ/UKM/SOP/PRG-05
Penyusunan Jadwal dan Tempat Pelaksanaan Kegiatan yang Sesuai Kesepakatan 2
Bersama dengan Sasaran UKM

KJ/UKM/SOP/PRG-05
Penyusunan Jadwal dan Tempat Pelaksanaan Kegiatan yang Sesuai Kesepakatan 2
Bersama dengan Sasaran UKM

KJ/UKM/SOP/PRG-05