PENGATURAN PERUBAHAN WAKTU DAN

TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

No. Dokumen KJ/UKM/DT/PRG-05

DAFTAR No. Revisi 00
TILIK
Tanggal Terbit 12 Juni 2017
Halaman 1/1
PUSKESMAS dr. Lysbeth R. Pandjaitan,
KECAMATAN KOJA M. Biomed
NIP.197503242006042004

Unit : .........................................................................................
Nama Petugas : .........................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : .........................................................................................

Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas menerima perubahan/ melakukan perubahan

waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan?
2. Apakah petugas mencatat adanya perubahan waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan?
3. Apakah petugas memberitahu bahwa ada perubahan waktu
dan tempat pelaksanaan kegiatan kepada masyarakat?
4. Apakah petugas melaporkan kepada Kasatpel UKM bahwa
perubahan jadwal, waktu dan tempat sudah disampaikan
kepada masyarakat?
5. Apakah petugas mengarsipkan perubahan jadwal, waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan?
6. Apakah petugas membuat analisa perubahan waktu?
Jumlah

Tingkat Kepatuhan : ..........................% Jakarta, .................................

Petugas Pemeriksa

____________________
Keluhan Dan Umpan Balik Dari Masyarakat 2

KJ/ADM/SOP/PRN-05
Keluhan Dan Umpan Balik Dari Masyarakat 3

KJ/ADM/SOP/PRN-05