INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

DAK NON FISIK BIDANG KESEHATAN

BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK) PUS
DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN KAB. KARA
TAHUN 2017

PUSKESMAS
KECAMATAN
HARI/TANGGAL
NAMA RESPONDEN
NIP
JABATAN
TIM MONEV
1
2
3
4
 Instrumen ini merupakan sarana untuk mengumpulkan informasi mengenai pelaksanaan dan penggunaan progr
Kesehatan (BOK) APBN khususnya untuk pemanfaatan dana periode Tahun 2017, yang akan dievaluasi berdasa
Kepala Puskesmas. Data yang diperoleh merupakan masukan yang berharga bagi pelaksanaan dan pengembanga
dapat menjadi indikator pencapaian kinerja pelaksanaan program yang telah dilakukan. Oleh karena itu dalam pen
dengan cermat berdasarkan data sebenarnya yang ada di lapangan.

KUESIONER EVALUASI BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN PUSKESMAS TA

No PERTANYAAN

INFORMASI UMUM

1 Luas Wilayah Kerja Puskesmas

2 Jumlah Penduduk

3 Jumlah KK (kepala Keluarga)

4 Jumlah RT (Rumah Tangga)

5 Jumlah UKBM (Poskesdes, posyandu, Posbindu, Pos UKK, dll)

6 Jumlah Dana Kapitasi JKN TA 2017

KEBIJAKAN TERKAIT PELAKSANAAN BOK TAHUN 2017

Apakah ada Petunjuk Teknis Penggunaan DAK Non Fisik Bidang Kesehatan TA
7 2017

8 Apakah ada ketetapan khusus tentang menu kegiatan puskesmas yang didanai BOK TA 2017

9 Apakah ada Standar Satuan Harga yang berlaku

10 Apakah ada SK Alokasi BOK TA 2017

11 Apakah ada SK KPA & Bendahara Pengeluaran Pembantu DAK BOK TA 2017

12 Apakah ada SK PPK DAK BOK TA 2017

13 Apakah ada SK PPTK DAK BOK TA 2017

 13 Apakah ada SK PPTK DAK BOK TA 2017

14 Apakah ada SK Pejabat Pengadaan Barjas DAK BOK TA 2017

15 Apakah ada SK Pejabat Penerima/pemeriksa Hasil Pekerjaan Barjas DAK BOK

TA 2017

PERENCANAAN KEGIATAN DENGAN SUMBER DANA DAK BOK

16 Apakah ada Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Peningkatan BOK Puskesmas TA

2017

17 Apakah setiap kegiatan yang didanai BOK didukung oleh Kerangka Acuan
Kegiatan (KAK)

18 Apakah setiap kegiatan puskesmas yang didanai BOK mengacu pada menu
kegiatan yang telah ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten

19 Apakah ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Tahunan Puskesmas TA

2017

20 Apakah ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Bulanan puskesmas TA

2017

21 Bagaimana proses penyusunan RPK bulanan puskesmas

22 Apa saja yang menjadi kendala dalam perencanaan kegiatan yang didanai
BOK

PENGAJUAN dan PENCAIRAN DANA BOK

23 Siapa yang membuat NPD

24 Bagaimana proses penyusunan NPD

25 Berapa hari yang dibutuhkan dalam pengajuan dana bok sampai dana tsb
dicairkan oleh Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan?

26 Apa saja yang menjadi kendala dalam Pengajuan dan pencairan dana BOK
 26 Apa saja yang menjadi kendala dalam Pengajuan dan pencairan dana BOK

PENGGUNAAN BOK

27 Rincian Penggunaan BOK (Rp)

28 Berapa persen dana BOK dapat memenuhi kebutuhan upaya kesehatan

promotif dan preventif?

29

30 Honorarium Tim Satker dan Tim Teknis

31 Belanja Bahan Habis Pakai (ATK, Fotokopi, Materai, Cetak)

32 Pemberian Makanan Tambahan (PMT)

33 Pertemuan/Rapat/Penyuluhan kelompok/Kelas bumil

 33 Pertemuan/Rapat/Penyuluhan kelompok/Kelas bumil

34 Perjalanan dinas ke Kabupaten (konsultasi/pengiriman laporan, pengiriman

limbah medis, pengambilan vaksin, rapat)

35 Transport petugas puskesmas dan jaringannya, kader serta lintas sektor

terkait kegiatan luar gedung

36 Apa saja yang menjadi kendala dalam membuat pertanggungjawaban dana

BOK

Pencatatan dan Pembukuan

37 Apakah puskesmas melaporkan Melakukan pencatatan dan pembukuan

dana BOK

38 Apakah Buku Pembantu Kas Umum diisi lengkap?

39 Apakah ada Buku Pembantu Kas Tunai ?
40 Apakah ada Buku Pembantu Bank diisi lengkap?
41 Apakah ada Buku Pembantu Pajak diisi lengkap?

42 Apa saja yang menjadi kendala dalam pencatatan dan pembukuan dana BOK
Pelaporan dan Evaluasi

43 Apakah puskesmas melaporkan pemanfaatan dana BOK kepada Dinas

Kesehatan

44 Kapan Periode pelaporan tersebut?

45 Apakah dana BOK penting dalam mencapai SPM Kesehatan?

46 Apa saja yang menjadi kendala dalam Pelaporan dana BOK

Pembinaan dan Pengawasan BOK Internal

45 Apakah Kepala Puskesmas melakukan pembinaan pengelolaan BOK di Puskesmas ?

46 Siapa yang dibina ....................................

47 Ruang lingkup kegiatan pembinaan

48 Mekanisme pembinaan melalui

Verifikasi pengelolaan keuangan

Verifikasi kegiatan program

Peninjauan /cross check kegiatan

Pertemuan koordinasi
49 Pengawasan
Apakah dalam pengelolaan dana BOK ada pengendalian atas kegiatan yang dilakukan secara terus menerus oleh
pimpinan ?
Apakah dilakukan cek atas pengelolaan keuangan dan administrasinya dengan melihat dan mengesahkan
pembukuan dana BOK

Apakah ada kesesuaian proporsi antara program prioritas dengan program upaya lain

Apakah ada kesesuaian antara perencanaan kegiatan dengan pelaksanaan kegiatan secara riil di lapangan?
Cocokkan dengan jadwal kegiatan puskesmas

Apakah pembuatan laporan sudah dilakukan secara rutin ? Lihat arsip

SOLUSI PEMECAHAN MASALAH

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Terima Kasih Atas

Partisipasinya
ONITORING DAN EVALUASI

K BIDANG KESEHATAN
L KESEHATAN (BOK) PUSKESMAS
S KESEHATAN KAB. KARAWANG
AHUN 2017
 si mengenai pelaksanaan dan penggunaan program DAK Bantuan Operasional
periode Tahun 2017, yang akan dievaluasi berdasarkan data yang diperoleh dari
ng berharga bagi pelaksanaan dan pengembangan program BOK yang diharapkan
m yang telah dilakukan. Oleh karena itu dalam pengisiannya diharapkan dilakukan
an data sebenarnya yang ada di lapangan.

OPERASIONAL KESEHATAN PUSKESMAS TA 2017

ISIAN

.................................. Ha

.................................. Jiwa

.................................. KK

.................................. RT

.................................. Pos

.................................. Rupiah

Pilih Jawaban
Ya atau tidak

Permenkes RI No.71 Tahun 2016

yang didanai BOK TA 2017

SK Bupati No.910/Kep.373-Huk/2016

SK Kadinkes No.440/4151/Dinkes

1) SK Bupati No. 440/Kep.512-Huk/2017 tgl 21 Feb

2017

2) SK Bupati No. 440/Kep.641-Huk/2017 tgl 3 Mar

2017

3) SK Bupati No. 440/Kep.779-Huk/2017 tgl 12 Mei

2017

1) SK Kadinkes No:440/204/Dinkes tgl 23 Jan 2017

2) SK Kadinkes No:440/1729/Dinkes tgl 2 Mar 2017

1) SK Kadinkes No:440/205/Dinkes tgl 23 Jan 2017

2) SK Kadinkes No:440/1730/Dinkes tgl 2 Mar 2017

1) SK Kadinkes No:440/206/Dinkes tgl 23 Jan 2017

2) SK Kadinkes No:440/1731/Dinkes tgl 2 Mar 2017

1) SK Kadinkes No:440/207/Dinkes tgl 23 Jan 2017

2) SK Kadinkes No:440/1732/Dinkes tgl 2 Mar 2017

Pilih Jawaban
Ya atau tidak

Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
1. Menyusun sendiri
2. Melibatkan pengelola BOK saja
3. Melibatkan programmer

1. .............................................................................................................

2. .............................................................................................................

3. .............................................................................................................

4. ..............................................................................................................
Pilih Jawaban
Ya atau tidak

1. Bendahara BOK puskesmas

2. PPTK BOK
3. KPA BOK
4. Lainnya Sebutkan..............................
1. Menyusun sendiri
2. Melibatkan pengelola BOK saja
3. Melibatkan programmer
Pengajuan I: ............................................. hari
Pengajuan II: ............................................ hari
Pengajuan III: ............................................ hari
Pengajuan IV: .......................................... hari

1. .............................................................................................................
2. .............................................................................................................

3. .............................................................................................................

4. ..............................................................................................................

1. Upaya Promotif dan Preventif

2. Dukungan Manajemen di Puskesmas

...................%

Pilih Jawaban
ada atau tidak

1. Daftar Penerimaan Honorarium

2. SK pengelola

3. Bukti setoran pajak (jika dikenakan

pajak)
1. Kuitansi bermaterai

Materai 3.000,- (nilai transaksi antara

Rp. 250.000 s.d. Rp. 1.000.0000,-)
Materai 6.000,- (nilai transaksi diatas
Rp. 1.000.000,-)
2. Faktur/nota/bon

3. Bukti setoran pajak (jika dikenakan

pajak)
1. Surat Tugas

2. Kuitansi bermaterai

Materai 3.000,- (nilai transaksi antara

Rp. 250.000 s.d. Rp. 1.000.0000,-)
Materai 6.000,- (nilai transaksi diatas
Rp. 1.000.000,-)
3. Faktur/nota/bon belanja
4. Tanda terima penerimaan PMT

5. Laporan perkembangan hasil intervensi

6. KAK
7. Foto/dokumentasi kegiatan

8. Bukti setoran pajak (jika dikenakan

pajak)
1. Undangan

2. Daftar Hadir Peserta

3. Surat Tugas

4. Daftar terima transport (jika ada)

5. Kuitansi bermaterai (u/ konsumsi/

ATK/fotokopi)
Materai 3.000,- (nilai transaksi antara Rp.
250.000 s.d. Rp. 1.000.0000,-)
Materai 6.000,- (nilai transaksi diatas Rp.
1.000.000,-)
6. Faktur/nota/bon belanja (u/ konsumsi/
ATK/fotokopi)

7. Laporan Hasil Kegiatan

8. Notulen (untuk kegiatan rapat)

9. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)

10, Daftar terima ATK dan fotokopi materi

11. Fotokopi materi

pertemuan/rapat/penyuluhan
12 Foto/dokumentasi kegiatan
13 Bukti setoran pajak (jika dikenakan
pajak)
1. Surat tugas

2. Kuitansi/Tanda Terima Belanja

Perjalanan Dinas

3. SPPD/tanda bukti kedatangan

4. Laporan hasil kegiatan

5. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)

6. Foto/dokumentasi kegiatan

1. Surat tugas
2. Kuitansi/Tanda Terima Transport
3. Laporan hasil kegiatan
4. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
5. Foto/dokumentasi kegiatan

6. Bukti pendukung pelaksanaan kegiatan,

misalnya ceklis, format
pendataan/pemeriksaan, hasil PE, dll
(untuk ceklis dan hasil survey dikumpulkan
dalam bentuk rekap dan analisa di
Laporan Hasil Kegiatan

1. .............................................................................................................

2. .............................................................................................................

3. .............................................................................................................

4. ..............................................................................................................
pilih Jawaban
yang tersedia

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak

1. .............................................................................................................

2. .............................................................................................................

3. .............................................................................................................
 4. ..............................................................................................................
pilih Jawaban
yang tersedia

1. Ya 2. Tidak
3. Tidak Tahu

1. Bulanan 3. Semester 2.
Triwulan 4. Tahunan

1. Sangat Penting
2. Penting
3. Cukup
4. Tidak Penting
5. Sangat Tidak Penting

1. .............................................................................................................

2. .............................................................................................................

3. .............................................................................................................

4. ..............................................................................................................
Pilih Jawaban
Ya atau tidak
OK di Puskesmas ?
Bendahara BOK Puskesmas
Koordinator program
Lainnya, Sebutkan
Dalam hal pembuatan perencanaan
kegiatan
Dalam hal pelaksanaan kegiatan
Dalam hal pengelolaan/pemanfaaatan
dana

Meneliti kelengkapan
pertanggungjawaban
Meneliti pembukuan

Kesesuaian dengan program prioritas

Rincian kegiatan program

Kesesuaian antara rincian dgn
kebutuhan dana
Sinkronisasi dgn sumber dana selain
BOK
Kesesuaian kegiatan di lapangan
dengan Jadwal
Variasi Rincian kegiatan program
Kesesuaian antara rincian dgn
kebutuhan dana
sinkronisasi dgn sumber dana selain
BOK
Apakah ada undangan pertemuan
koordinasi

Apakah ada Jadwal yang terstruktur

 Kejelasan Tema yang dibahas

tan yang dilakukan secara terus menerus oleh

nya dengan melihat dan mengesahkan

program upaya lain

ksanaan kegiatan secara riil di lapangan?

rsip

Kasih Atas
sipasinya
 REALIS
PAGU ANGGARAN REALISASI TW I (Jan-Mar)
No Upaya/Layanan
Rp. Rp. %

Bantuan Operasional Kesehatan

A Dukungan Manajemen Puskesmas

1
Manajemen Puskesmas
2
Penyediaan Bahan Habis Pakai
3
Konsultasi, pembinaan teknis
4
Sistem informasi
5
Honor satker

B Upaya Kesehatan Promotif dan Preventif

1 Kesehatan Ibu

2 Kesehatan Neonatus dan Bayi

3 Kesehatan Anak Balita dan Pra Sekolah

4 Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

5 Imunisasi

6 Kesehatan Usia Reproduksi

7 Kesehatan Lanjut Usia

8 Kesehatan Lingkungan

9 Promosi Kesehatan

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

10 Menular Langsung

11 Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tular

Vektor dan Zoonotik
12 Pengendalian Vector

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak

13 Menular

14 Surveilans dan Respon KLB

15 Pencegahan dan Pengendalian Masalah

Keswa dan Napza

16 Kesehatan Masyarakat Pengembangan

Lainnya

PEMANFAATAN B

PAGU ANGGARAN REALISASI TW I (Jan-Mar)

No JENIS BELANJA
Rp. Rp. %

1 Honorarium Pengelola Keuangan BOK

2 Belanja Pengadaan ATK

3 Belanja Pengadaan Materai

4 Belanja Pengadaan Bahan Peralatan

Kesehatan

5 Belanja Pengadaan Bahan Makanan PMT

Penyuluhan

6 Belanja Pengadaan Bahan Cetakan

7 Belanja Pengadaan Fotokopi

8 Belanja Makan dan Minum Rapat

9 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah

10 Belanja Transport

Jumlah
REALISASI PENGGUNAAN BOK TA 2017
REALISASI TW II (Apr-Jun) REALISASI TW III (Jul-Sept) REALISASI TW IV (Okt-Des)

Rp. % Rp. % Rp. %

PEMANFAATAN BOK BERDASARKAN JENIS BELANJA TA 2017

REALISASI TW II (Apr-Jun) REALISASI TW III (Jul-Sept) REALISASI TW IV (Okt-Des)

Rp. % Rp. % Rp. %
TOTAL REALISASI SISA ANGGARAN

Rp. % Rp.
7

TOTAL REALISASI SISA ANGGARAN

Rp. % Rp.
 CAPAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL KESEHA
No INDIKATOR SPM

A INDEKS PEMBANGUNAN MANUSIA (IPM)

1 Prevalensi balita dengan berat badan rendah / kekurangan gizi
2 Prevalensi balita gizi buruk
3 Prevalensi balita gizi kurang
4 Angka Kematian Bayi (AKB) per 1.000 kelahiran hidup
5 Angka Kematian Balita (AKBA) per 1.000 kelahiran hidup.
6 Angka Kematian Ibu per 100.000 Kelahiran Hidup
B SPM BIDANG KESEHATAN

1 Persentase ibu hamil yang mendapatkan pelayanan ibu hamil sesuai standar (K4)

2 Persentase ibu bersalin mendapatkan pelayanan persalinan sesuai standar (linfaskes)

3 Presentase bayi baru lahir mendapatkan pelayanan kesehatan bayi baru lahir sesuai standar (Kn4)
4 Persentase anak usia 0-59 bulan yang mendapatkan pelayanan kesehatan balita sesuai standar

5 Persentase anak usia pendidikan dasar yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar

6 Persentase warga negara usia 1559 tahun mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar

7 Persentase warga negara usia 60 tahun Keatas mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar

8 Persentase penderita hipertensi mendapat pelayanan kesehatan sesuai standar

9 Persentase penyandang DM yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar

10 Persentase ODGJ berat yang mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar

11 Persentase Orang dengan TB mendapatkan pelayanan TB sesuai standar

12 Persentase orang berisiko terinfeksi HIV mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai standar
R PELAYANAN MINIMAL KESEHATAN 2017
CAPAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017
TW I TW II TW III TW IV

JUMLAH SASARAN