PELAYANAN PROGRAM RUJUK BALIK (PRB)

No. Dokumen : DT/PTM-KD/10

DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tanggal Terbit : 7 Juni 2021
Halaman : 1/1
PUSKESMAS Ttd Kepala Puskesmas :
dr. Linda Lidya, M.Epid
KECAMATAN NIP 197007071999032005
KALIDERES

Unit : ......................................................................................................
Nama Petugas : ......................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ......................................................................................................

Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku
1. Apakah Petugas menanyakan ke terkait FKTP (tempat terdaftar sesuai
dengan faskes) dengan menunjukan identitas peserta BPJS, KTP, SRB
dan buku kontrol peserta PRB (pasien lama PRB) ke Poli Penyakit Tidak
Menular (PTM) ?
2. Apakah Dokter Layanan Primer melakukan pemeriksaan dan meresep-
kan obat rujuk balik melalui aplikasi Pcare yang akan dicetak berbentuk
resep PRB MTM ?
3. Apakah Dokter Layanan Primer melakukan pencatatan peserta PRB ke
buku kepesertaan PRB sesuai dengan Faskes terdaftar ?
4. Apakah Peserta membawa resep PRB MTM ke pelayanan Apotik/Depo
yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan untuk pelayanan obat PRB ?
5. Apakah Peserta menyerahkan resep PRB dari Dokter Layanan Primer ?
6. Apakah Peserta menyerahkan SRB dab buku kontrol peserta ?
7. Apakah Petugas Apotik/Depo memverifikasi resep obat prb ?
8. Apakah Peserta mendapatkan obat sesuai dengan resep PRB MTM ?

JUMLAH

Tingkat Kepatuhan : ...................................... % Jakarta, ....................................

Petugas Pemeriksa

(.............................................)