DAFTAR TILIK IDENTIFIKASI PASIEN

RAWAT INAP
No. :
Dokumen

DAFTAR No. Revisi : 0/0

TILIK Tanggal :
Terbit
Halaman : 1/2

UPT PUSKESMAS dr.SITI

NYOMPOK MULHAIDAH
NIP.197803102
010012010

Unit : .......................................................................
Nama Pegawai : .......................................................................
Tanggal Pelaksanaan : .......................................................................

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

Apakah Petugas menyiapkan gelang/pita
1 identifikasi sesuai dengan jenis kelamin

Apakah Petugas mengisi label gelang/pita

dengan identitas pasien (nama, tempat tanggal
2
lahir dan alamat).

Apakah Petugas menjelaskan maksud dan

3 tujuan pemasangan gelang/pita identifikasi
kepada pasien.
Apakah Petugas memasangkan gelang/pita
identifikasi pada pergelang/pitaan tangan
4
pasien (sesuai dengan kondisi)

1/3
 Apakah Petugas menginformasikan kepada
pasien dan atau keluarga bahwa gelang/pita
5 identifikasi ini harus selalu dipakai hingga
pasien diperbolehkan pulang.

Jumlah

Compliance rate (CR) : ...................%

Nyompok, ............................
Pelaksana/auditor

........................................
NIP: .................................

2/2