Daftar Tilik Pendaftaran

Unit :...............................................................................................
Nama Petugas :................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan :................................................................................................

No Kegiatan Ya Tidak TB
1. Apakah Petugas mengucap salam, memberi senyum dan
menyapa ?

2. Apakah Petugas memberi nomor antrian pada pasien di loket

pendaftaran?

3. Apakah Petugas mempersilahkan pasien duduk kemudian

mempersilahkan menunggu nomor antrian ?

4. Apakah Petugas memanggil pasien lalu menanyakan apakah

pasien sudah pernah berobat ke puskesmas atau belum ?

5. Apakah Petugas menanyakan pasien membawa kartu berobat

keluarga atau tidak jika pasien sudah pernah berobat ?

6. Apakah Petugas meminjam kartu berobat keluarga atau tidak ?

7. Apakah Petugas mengambilkan kartu status pasien sesuai

dengan nomor indeks pada kartu berobat keluarga?

8. Apakah Petugas membuatkan kartu berobat keluarga sesuai

dengan identitas pasien baru, kemudian mengentri di data
registrasi jika pasien belum pernah berobat ?

9. Apakah Petugas membuatkan kartu status pasien baru ?

10. Apakah Petugas memeriksa status pasien masuk ( pasien

umum, BPJS, atau Jamsoskes ) ?

11. Apakah Petugas mengentri di data register dan mencatat di

form register ?

12. Apakah Petugas mendistribusikan ke unit yang dituju ?

Jumlah

CR : ............................................................%

Blora,.......September 2022

Pelaksana / Auditor

(...............................................)