DAFTAR ISIAN OLEH FKTP :

No Uraian Nilai/Status/Nama Keterangan

1 Nama FKTP : ...............................

2 Nama Kepala Puskesmas/ Klinik : .................................

3 Jumlah peserta Kapitasi :

1. KBK

2. Non KBK

4 Tarip peserta Kapitasi

5 Nama Bank di FKTP

6 Nomor rekening Bank : ..................................

7 Saldo Kapitasi per 1 Januari 2018 Rp..............................

8 Penerimaan Dana kapitasi 2018 : Rp..............................

9 Pengeluaran Dana Kapitasi 2018 Rp..............................

10 Saldo Kapitasi per 31 Desember 2018 Rp..............................

11 Alasan Masih ada Silpa ( Menurut FKTP) : :

.....................................................................

12 Penggunaan Dana kapitasi

1. Untuk jasa/tenaga medis pelayanan : Rp..............................

2. Dukungan Biaya Operasional/sarpras : Rp..............................

13 Apakah ada pemotongan Dana Kapitasi (berapa jumlahnya) Rp..............................

14 Jumlah pengajuan klaim ke BPJS tahun 2018 : .........................Kasus Rp.

15 Jumlah Yang disetujui oleh BPJS : .........................Kasus Rp.

16 Data Jumlah Pegawai

- Tenaga medis

1. Dokter ...........................org

2. Bidan ...........................org

3. Perawat ...........................org

- Tenaga Pendukung

1. Tenaga Administrasi ...........................org

2. Tenaga pendukung lainnya ...........................org

17 Jumlah Anggaran FKTP (Puskesmas Per/tahun 2018) Rp...............................

18 Catatan lain oleh FKTP

19 Permasalahan yang ada di FKTP

20 Lain-lain

Mengetahui Pimpinan FKTP

(............................................................)
DAFTAR ABSEN HADIR :

No FKTP Nama Tanda Tangan Keterangan

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Tim Audit BPJS

(....................................................)