SOP Batam - 2

Prosedur Standar Operasional Pelayanan Terpadu bagi
Saksi dan/atau Korban Tindak Pidana Perdagangan Orang
Prosedur Standar
Prosedur StandarOperasional
Operasional
Pelayanan Terpadu
Pelayanan Terpadubagi
bagi
Saksi dan/atauKorban
Saksi dan/atau Korban
Tindak PidanaPerdagangan
Tindak Pidana Perdagangan Orang
Orang
1
TIM PENYUSUN:
Gugus Tugas Pencegahan dan Penanganan Tindak Pidana Perdagangan
Orang (GTPP-TPPO) Kota Batam
Counter-Trafficking and Protection Unit, IOM Indonesia
PRODUKSI:
International Organization for Migration (IOM) Indonesia
CETAKAN PERTAMA TAHUN 2017
ISBN: 00000-000-0000
Buku Prosedur Standar Operasional Pelayanan

Terpadu bagi Saksi dan/atau Korban TPPO ini disusun
oleh International Organization for Migration (IOM)
bekerja sama dengan Gugus Tugas Pencegahan
dan Penanganan Tindak Pidana Perdagangan Orang
(GTPP-TPPO) Kota Batam dengan dukungan dana dari
U.S. Department of State’s Bureau of International
Narcotics and Law Enforcement Affairs (INL).
Isi dari Buku Prosedur Standar Operasional ini

telah dikonsultasikan dengan berbagai instansi baik
pemerintah maupun non-pemerintah. Pendapat
yang termuat dalam buku ini adalah murni pendapat
penyusun dan tidak mutlak mencerminkan
pandangan U.S. Department of State.
©2017 International Organization for Migration
Hak cipta dilindungi Undang-Undang. Tidak

diperkenankan untuk menerbitkan ulang bagian
apapun dari publikasi ini, menyimpan atau
memindahkannya dalam segala macam bentuk atau
cara, secara elektronik, mekanis, penyalinan, atau
pencatatan ulang, tanpa ijin tertulis dari penyusun.
2
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI i
KATA PENGANTAR iv
BAB I PENDAHULUAN 2
1.1. Latar Belakang........................................................................ 3
1.2. Dasar Hukum.......................................................................... 5
1.3. Maksud Dan Tujuan . ............................................................. 10
1.4. Ruang Lingkup........................................................................ 10
1.5. Sasaran................................................................................... 11
1.6. Pengertian.............................................................................. 11
1.7. Prinsip-Prinsip Umum ........................................................... 16
1.8. Strategi................................................................................... 19
BAB II MANAJEMEN PELAYANAN TERPADU
2.1. Mekanisme Pelayanan........................................................... 21
2.2. Peran dan Tanggung Jawab Antar-Lembaga Pemerintah
di Kota Batam ........................................................................ 25
2.3. Sumber Daya Manusia (Sdm)................................................ 27
2.4. Tugas Pokok dan Fungsi Organisasi........................................ 28
2.5. Sistem Administrasi ............................................................... 31
2.6. Sarana dan Pra-sarana . ......................................................... 32
2.7. Kerja Sama Antar Pemerintah dan Masyarakat ..................... 33
2.8. Sumber Pendanaan ............................................................... 33
BAB III PROSEDUR PELAYANAN IDENTIFIKASI
3.1. Pelayanan Identifikasi . .......................................................... 37
3.2. Langkah-Langkah Pelayanan Identifikasi ............................... 38
3.3. Formulir yang Digunakan ...................................................... 43
BAB IV PROSEDUR BANTUAN HUKUM
4.1. Bantuan Hukum .................................................................... 45
4.2. Langkah-Langkah Bantuan Hukum ....................................... 45
4.3. Formulir yang Digunakan....................................................... 47
i
DAFTAR ISI
BAB V PROSEDUR REHABILITASI KESEHATAN

5.1. Pelayanan Rehabilitasi Kesehatan.......................................... 49
5.2. Langkah-Langkah Rehabilitasi Kesehatan . ............................ 50
BAB VI PROSEDUR REHABILITASI SOSIAL
6.1. Pelayanan Rehabilitasi Sosial................................................. 55
6.2. Langkah-Langkah Rehabilitasi Sosial ..................................... 55
BAB VII PROSEDUR PEMULANGAN
7.1. Pelayanan Pemulangan ......................................................... 59
7.2. Langkah-Langkah Pemulangan .............................................. 60
BAB VIII PROSEDUR REINTEGRASI SOSIAL
8.1. Pelayanan Reintegrasi Sosial ................................................. 65
LAMPIRAN
Formulir Identifikasi (Screening Form).................................... 71
Formulir Identifikasi Cepat ..................................................... 78
Formulir Layak Perjalanan (Fit to Travel) ................................ 80
Formulir Perwalian (untuk korban anak) ................................ 81
Formulir Persetujuan Rehabilitasi Kesehatan
(Informed Consent) . .............................................................. 82
Formulir Medis ....................................................................... 83
Formulir Rekam Kasus (Case Record) ..................................... 96
Formulir Psikologis Hamilton D .............................................. 97
Formulir Psikologis Hamilton A .............................................. 101
Formulir Psikologis Minimental Test ...................................... 105
Surat Penerimaan Laporan (untuk arsip PPT) ......................... 107
Surat Rujukan Rehabilitasi Kesehatan dan Rehabilitasi Sosial. 109
Surat Permohonan Pengajuan Perlindungan atau Shelter ..... 110
Surat Persetujuan Korban untuk Memperoleh Bantuan
Hukum (Informed Consent) .................................................... 111
Surat Kuasa untuk Pendamping Hukum ................................. 112
Formulir Pemantauan Proses Hukum ..................................... 113
ii
Buku Rekam Kasus ................................................................. 114

Database Bantuan Hukum ..................................................... 115
Formulir Pemulangan Sukarela .............................................. 116
Formulir Pemberian (sharing) Informasi Sukarela ................. 118
Rujukan ke Lembaga Pemberdayaan Ekonomi di Daerah
Asal/Pemulangan ................................................................... 120
Surat Serah Terima Korban dari Pemerintah Provinsi/
Kabupaten/Kecamatan ke Pemerintah Kabupaten
Kecamatan/Desa .................................................................... 121
Formulir Rencana Reintegrasi Sosial dan Rencana
Pendanaan............................................................................. 124
Formulir Monitoring Mitra .................................................... 125
Formulir Monitoring LSM ...................................................... 129
Formulir Bimbingan Lanjut ..................................................... 133
iii
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum wr. wb.
Buku Saku Panduan Pendampingan Saksi dan/atau
Korban Perdagangan Orang bagi Petugas Garda Depan
di Kota, merupakan pengejawantahan dari amanat
Peraturan Daerah Kota Batam Nomor 5 Tahun 2013
tentang Pencegahan dan Penaganan Korban Perdagangan
Orang (Lembaran Daerah Kota Batam Tahun 2015 Nomor
5, Tambahan Lembaran Daerah Kota Batam Nomor 90
sebagai tindak lanjut dari Peraturan Pemerintah Nomor 9
Tahun 2008, Peraturan Daerah Kota Batam Nomor 2 Tahun
2016 tentang Penyelengaraan Perlindungan Anak, dan penjabaran Pasal 51
Undang-Undang Nomor 21 Tahun 2007 tentang Pemberantasan Tindak Pidana
Perdagangan Orang yang menegaskan, bahwa korban perdagangan orang
berhak memperoleh rehabilitasi kesehatan, rehabilitasi sosial, pemulangan
dan reintegrasi sosial dari Pemerintah apabila yang bersangkutan mengalami
penderitaan fisik maupun psikis akibat tindak pidana perdagangan orang.
Prosedur Standar Operasional (PSO) yang merupakan lampiran dari
Surat Keputusan Walikota Batam Nomor KPTS. 143/HK/IV/2017 yang ditetapkan
pada 04 April 2017 dimaksudkan agar dapat dijadikan rujukan bagi Penyedia
Layanan Terpadu Kota Batam dan Penyedia Layanan berbasis masyarakat yang
menyelenggarakan layanan terpadu bagi saksi dan/atau korban tindak pidana
perdagangan orang. Sehingga dapat terlaksana proses identifikasi, pemulangan,
layanan hukum, rehabilitasi dan reintegrasi sosial secara sistematis,
terkoordinasi, terintegrasi dan berkelanjutan.
Pada kesempatan ini, saya ucapakan terima kasih kepada International
Organization for Migration (IOM) yang telah bekerjasama dengan Pemerintah
Kota Batam, khususnya dalam fasilitasi penyusunan Prosedur Standar
Operasional Pelayanan Terpadu bagi Saksi dan/atau Korban Tindak Pidana
Perdagangan Orang dengan harapan dapat dimanfaatkan secara optimal,
sehingga di masa yang akan datang tidak terjadi lagi kasus tindak pidana
perdagangan orang serta tindakan kekerasan terhadap perempuan dan anak di
Kota Batam.
Wassalamu’alaikum wr. wb.
Walikota Batam,
dto
Muhammad Rudi
iv
v
BAB I
Pendahuluan
2
1.1. LATAR BELAKANG

Pasal 28 G ayat (2) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945 mengamanatkan bahwa setiap orang berhak untuk bebas dari
penyiksaan atau perlakukan yang merendahkan derajat martabat manusia.
Oleh karena itu negara, pemerintah harus melindungi warga negaranya dari
praktik penyiksaan, perlakuan yang merendahkan derajat martabat manusia
termasuk di dalamnya praktik perdagangan orang.
Tindak Pidana Perdagangan Orang (trafficking in person), merupakan

tindakan yang bertentangan dengan harkat dan martabat manusia, serta
melanggar Hak Asasi Manusia (HAM), sehingga harus diberantas. Indonesia
merupakan daerah sumber, transit, dan tujuan perdagangan orang. Data
International Organization for Migration (IOM) Indonesia menunjukan
bahwa korban perdagangan orang mayoritas adalah perempuan dan anak-
anak. Menurut data global yang dihimpun IOM, tahun 2014 – 2015, IOM
telah menganani 13.292 korban TPPO di seluruh dunia, termasuk Indonesia.
Di Indonesia sendiri, sejak Maret 2005 - Desember 2016 IOM telah
menangani 8.851 korban, sebanyak 13% adalah anak-anak dan 87% adalah
orang dewasa, sementara menurut jenis kelamin, sebanyak 69% adalah
perempuan dan 31% adalah laki-laki.
Beberapa bentuk TPPO yang dialami korban antara lain eksploitasi seksual,
eksploitasi ekonomi, pengantin pesanan (mail order bride), kawin kontrak,
dan lain sebagainya. Hal ini dapat dianalogikan sebagai perbudakan modern
(modern day slavery). Perdagangan orang telah menempatkan korbannya
pada posisi yang sangat rentan khususnya dari segi kesehatan, baik fisik
maupun mental, dan sangat rentan terhadap tindak kekerasan, kehamilan
yang tidak dikehendaki, dan infeksi penyakit seksual menular termasuk HIV/
AIDS.
Secara geografis berdekatan dengan wilayah Malaysia dan Singapura telah

menjadikan Kota Batam sebagai area transit bagi banyak buruh migran
Indonesia yang hendak bekerja di salah satu dari kedua wilayah tersebut.
Adapun 90% di antaranya adalah mereka yang tidak memiliki dokumen
resmi dan/atau asli, yang mana dapat menjadikan para buruh migran rentan
terhadap tindak pidana perdagangan orang. Di sisi lain, Batam juga memiliki
pusat wisata yang berkembang pesat dan kian menyajikan berbagai hiburan
yang ditujukan khususnya bagi para pria dewasa dari Singapura. Untuk
memenuhi suplai pelayanan yang diinginkan oleh turis-turis tersebut,
3
BAB I
Pendahuluan
ratusan perempuan muda yang sebagian besar berasal dari daerah Jawa
Barat pun akhirnya direkrut dan dipekerjakan.1
Pemerintah Republik Indonesia telah berkomitmen untuk menghapuskan

tindak pidana perdagangan orang, dengan memberlakukan Undang-Undang
Nomor 21 Tahun 2007 Tentang Pemberantasan Tindak Pidana Perdagangan
Orang yang bukan hanya memberikan sanksi kepada pelaku tindak pidana
perdagangan orang namun juga memuat perlindungan saksi dan/atau
korban tindak pidana perdagangan orang. Secara khusus dalam Undang-
Undang tersebut diatur mengenai pemenuhan hak korban dalam kerangka
perlindungan saksi dan/atau korban, terutama yang termuat dalam pasal 51
Undang-Undang tersebut menyebutkan bahwa korban perdagangan orang
berhak memperoleh rehabilitasi kesehatan, rehabilitasi sosial, pemulangan,
dan reintegrasi sosial dari pemerintah apabila yang bersangkutan mengalami
penderitaan baik fisik maupun psikis akibat tindak pidana perdagangan
orang. Selanjutnya untuk mendapatkan layanan tersebut serta untuk
melindungi saksi dan/atau korban tindak pidana perdagangan orang maka
pasal 46 Undang-Undang Pemberantasan Tindak Pidana Perdagangan Orang
mengamanatkan perlunya dibentuk Pusat Pelayanan Terpadu Bagi Saksi
dan/atau Korban Tindak Pidana Perdagangan Orang pada setiap kabupaten/
kota.
Seperti diketahui, Undang-Undang Tindak Pidana Perdagangan Orang

sangat melindungi saksi dan/atau korban perdangan orang. Dalam upaya
memberikan layanan kepada korban perdagangan orang, UU 21/2007
mengamanatkan pembuatan peraturan pelaksana berupa Peraturan
Pemerintah yang mengatur tentang tata cara dan mekanisme pelayanan
terpadu bagi saksi dan/atau korban tindak pidana perdagangan orang,
yang dalam hal ini telah dikeluarkan Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun
2008 tentang Tata Cara dan Mekanisme Pelayanan Terpadu Bagi Saksi dan/
atau Korban Tindak Pidana Perdagangan Orang. Selanjutnya dalam Pasal
6 Peraturan Pemerintah tersebut dijelaskan bahwa untuk melindungi
saksi dan/atau korban, pemerintah kabupaten/kota membentuk PPT yang
menyelenggarakan pelayanan rehabilitasi kesehatan, rehabilitasi sosial,
pemulangan dan reintegrasi sosial, termasuk advokasi, konseling, dan
bantuan hukum.
1 Van Der Laan, Anita, et al., Batam TIP Profile: An Assessment of Human Trafficking
in Batam District to Contribute to the Government Efforts in Combating Trafficking
in Persons, IOM Indonesia: Februari 2016.
4
Kondisi traumatis medis dan psikologis akibat pemaksaan dan keberadaan

saksi dan/atau korban pada kondisi eksploitatif yang menyebabkan
diperlukan pendekatan yang berorientasi pada pemenuhan hak-hak
saksi dan/atau korban atas pelayanan rehabilitasi kesehatan dan sosial,
pemulangan, layanan atau bantuan hukum, dan reintegrasi yang harus
dilakukan oleh negara. Prinsip-prinsip HAM, jender, dan kepentingan terbaik
bagi anak harus diintegrasikan ke dalam seluruh upaya perlindungan saksi
dan/atau korban tindak pidana perdagangan orang. Selanjutnya dalam pasal
7 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2008 tentang Tata Cara dan
Mekanisme Pelayanan Terpadu Bagi Saksi dan/atau Korban Tindak Pidana
Perdagangan Orang mengamanatkan bahwa untuk menjamin kualitas
pelayanan terpadu, Menteri menyusun dan menetapkan standar pelayanan
minimal dan prosedur standar operasional yang harus dijadikan pedoman
dalam penyelenggaraan pelayanan terpadu. Adapun dalam Rencana Aksi
Daerah Kota Batam Periode 2016 – 2020 untuk Memberantas Tindak Pidana
Perdagangan Orang yang dimandatkan melalui Surat Keputusan Walikota
Kpts. 143/HK/IV/2017, prosedur standar operasional pelayanan terpadu
bagi saksi dan/atau korban tindak pidana perdagangan orang telah disusun
dijadikan sebagai acuan bagi Pusat Pelayanan Terpadu berbasis Pemerintah
maupun berbasis komunitas/masyarakat yang menangani saksi dan/atau
korban tindak pidana perdagangan orang yang ada di tingkat pusat dan
daerah, termasuk di Kota Batam.
1.2. DASAR HUKUM

1) Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1984 tentang Pengesahan Convention
on the Elimination of All Forms of Discrimination Against Women
(Konvensi Penghapusan Segala Bentuk Diskriminasi terhadap
Perempuan) (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1984 Nomor
29, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3277).
2) Undang-Undang Nomor 9 Tahun 1992 tentang Keimigrasian (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 33, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3474).
3) Undang-Undang Nomor 37 Tahun 1999 tentang Hubungan Luar
Negeri (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 156,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3882).
5
BAB I
Pendahuluan
4) Undang-Undang Nomor 39 Tahun 1999 tentang Hak Asasi Manusia

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 165,
5) Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak
Tambahan Lembaran Negara Republk Indonesia Nomor 4235).
6) Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)
sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12
Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 32
Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844).
7) Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2004 tentang Penempatan dan
Perlindungan Tenaga Kerja Indonesia di Luar Negeri (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 133, Tambahan Lembaran
8) Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2006 tentang Perlindungan Saksi
dan Korban (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor
64, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4635)
sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 31
Tahun 2014 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 13 Tahun
2006 tentang Perlindungan Saksi dan Korban, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014
9) Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495).
10) Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1997 tentang Pengadilan Anak
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 3, Tambahan
11) Undang-Undang Nomor 37 Tahun 1999 tentang Hubungan Luar
Negeri (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 156,
12) Undang-Undang Nomor 39 Tahun 1999 tentang Hak Asasi Manusia
6

13) Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak
14) Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan
15) Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2004 tentang Penghapusan
Kekerasan Dalam Rumah Tangga (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 95, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4419).
16) Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
17) Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran Negara
18) Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2004 Tentang Penempatan dan
Perlindungan Tenaga Kerja Indonesia di Luar Negeri (Lembaran Negara
19) Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2005 tentang Pengesahan
International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights
(Konvensi Internasional mengenai Hak-hak Ekonomi, Sosial, dan
Budaya) (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor
20) Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2005 tentang Pengesahan
International Covenant on Civil and Political Rights (Konvensi
Internasional mengenai Hak-Hak Sipil dan Politik) (Lembaran Negara
21) Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2006 tentang Perlindungan Saksi
dan Korban (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor
7
BAB I
Pendahuluan
22) Undang-Undang Nomor 21 Tahun 2007 tentang Pemberantasan Tindak

Pidana Perdagangan Orang (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2007 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4720).
23) Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2009 tentang Pengesahan United
Nations Convention Against Transnasional Organized Crime (Konvensi
PBB Menentang Tindak Pidana Transnasional yang Terorganisasi)
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 5, Tambahan
24) Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2009 tentang Pengesahan Protocol
to Prevent, Suppress and Punish Trafficking in Persons, Especially
Women and Children, Supplementing the United Nations Convention
Against Transnational Organized Crime (Protokol untuk Mencegah,
Memberantas dan Menghukum Tindak Pidana Perdagangan Orang,
terutama Perempuan dan Anak-Anak, Melengkapi Konvensi PBB
Menentang Tindak Pidana Transnasional yang Terorganisasi) (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 53, Tambahan Lembaran
25) Undang-Undang Nomor 11 tahun 2009 tentang Kesejahteraan Sosial
(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 nomor 12, Tambahan
26) Undang-Undang nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 nomor 112,
27) Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2006 tentang
Penyelenggaraan dan Kerjasama Pemulihan Korban Kekerasan Dalam
Rumah Tangga (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006
Nomor 15, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4604).
28) Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2008 tentang Tata Cara dan
Mekanisme Pelayanan Terpadu bagi Saksi dan/atau Korban Tindak
Pidana Perdagangan Orang.
29) Peraturan Presiden Nomor 69 Tahun 2008 tentang Gugus Tugas
Pencegahan dan Penanganan Tindak Pidana Perdagangan Orang.
8
30) Keputusan Presiden Nomor 39 Tahun 1990 tentang Ratifikasi Konvensi

Hak-Hak Anak (Convention on the Rights of the Child) (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1990 Nomor 57).
31) Peraturan Kapolri Nomor 10 Tahun 2007 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Unit Pelayanan Perempuan dan Anak (Unit PPA) di Lingkungan
Kepolisian Negara Republik Indonesia.
32) Peraturan Menteri Luar Negeri Nomor 4 Tahun 2008 tentang Pelayanan
Warga pada Perwakilan Republik Indonesia di Luar Negeri.
33) Peraturan Kapolri Nomor 3 Tahun 2008 tentang Pembentukan Ruang
Pelayanan Khusus dan Tata Cara Pemeriksaan Saksi dan/atau Korban
Tindak Pidana Perdagangan Orang.
34) Peraturan Menteri Negara Pemberdayaan Perempuan Nomor 1 Tahun
2009 tentang Standar Pelayanan Minimal Pelayanan Terpadu bagi Saksi
dan/atau Korban Tindak Pidana Perdagangan Orang di Kabupaten/
Kota.
35) Peraturan Menteri Negara Pemberdayaan Perempuan Nomor 22 Tahun
2010 tentang Prosedur Standar Operasional Pelayanan Terpadu bagi
Saksi dan/atau Korban Tindak Pidana Perdagangan Orang.
36) Peraturan Menteri Ketua Harian Gugus Tugas Pusat Pencegahan dan
Penanganan Tindak Pidana Perdagangan Orang Nomor 08 Tahun 2009
tentang Sub Gugus Tugas Pusat Pencegahan dan Penanganan Tindak
Pidana Perdagangan Orang.
37) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1259 Tahun 2009 tentang
Petunjuk Teknis Pelayanan Jamkesmas Bagi Masyarakat Miskin Akibat
Bencana, Masyarakat Miskin Penghuni Panti Sosial, dan Masyarakat
Miskin Penghuni Lembaga Pemasyarakatan serta Rumah Tahanan
Negara.
38) Peraturan Menteri Sosial Republik Indonesia Nomor 102/HUK/2007
tentang Pendirian dan Penyelenggaraan Pelayanan pada Rumah
Perlindungan dan Trauma Center.
39) Peraturan Daerah Kota Batam Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pencegahan
dan Penanganan Korban Perdagangan Orang.
40) Peraturan Daerah Kota Batam Nomor 2 Tahun 2016 tentang
Penyelenggaraan Perlindungan Anak.
9
BAB I
Pendahuluan
1.3. MAKSUD DAN TUJUAN

1.3.1. Maksud
Maksud penyusunan PSO ini dapat dijadikan acuan bagi Pusat Pelayanan
Terpadu Kota Batam dan Pusat Pelayanan Terpadu berbasis komunitas/
masyarakat yang menyelenggarakan layanan terpadu bagi saksi dan/atau
korban tindak pidana perdagangan orang.
1.3.2. Tujuan
Umum
1. Terwujudnya koordinasi lintas sektoral melalui gugus tugas TPPO di kota
Batam secara sistematik, terkoordinasi, terintegrasi, dan berkelanjutan
sebagai bagian dari pemenuhan HAM.
2. Dapat dijadikan sebagai referensi untuk daerah lain.
Khusus
1. PSO ini ditujukan untuk terlaksananya proses identifikasi, rehabilitasi
kesehatan, rehabilitasi sosial, layanan hukum, pemulangan dan
reintegrasi sosial saksi dan/atau korban TPPO di Kota Batam, secara
sistematik, terkoordinasi, terintegrasi, dan berkelanjutan sebagai bagian
dari pemenuhan HAM.
1.4. RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Prosedur Standar Operasional Pelayanan Terpadu bagi Saksi
dan/atau Korban Tindak Pidana Perdagangan Orang meliputi prosedur
pelayanan:
1. Pengaduan/identifikasi;
2. Rehabilitasi kesehatan;
3. Bantuan hukum;
4. Rehabilitasi sosial;
5. Pemulangan; dan Reintegrasi sosial.
10
1.5. SASARAN
Sasaran PSO ini adalah :
1. Petugas pelaksana Pusat Pelayanan Terpadu Pemerintah di Kota Batam;
2. Petugas pelaksana Pusat Pelayanan Terpadu berbasis komunitas/
masyarakat di Kota Batam;
3. Walikota Batam dan DPRD Kota Batam beserta jajarannya sebagai pihak
yang bertanggung jawab untuk menyediakan layanan bagi saksi dan/atau
korban TPPO.
1.6. PENGERTIAN
Dalam Prosedur Standar Operasional ini, yang dimaksud dengan:
1. Prosedur Standar Operasional, yang selanjutnya disingkat PSO, adalah
langkah-langkah standar yang harus dilakukan dalam menangani dan
melindungi saksi dan/atau korban tindak pidana perdagangan orang
mulai dari identifikasi, rehabilitasi kesehatan, rehabilitasi sosial,
layanan hukum, sampai dengan pemulangan dan reintegrasi sosial
saksi dan/atau korban.
2. Perdagangan Orang adalah tindakan perekrutan, pengangkutan,
penampungan, pengiriman, pemindahan, atau penerimaan seseorang
dengan ancaman kekerasan, penggunaan kekerasan, penculikan,
penyekapan, pemalsuan, penipuan, penyalahgunaan kekuasaan atau
posisi rentan, penjeratan utang atau memberi bayaran atau manfaat,
sehingga memperoleh persetujuan dari orang yang memegang kendali
atas orang lain tersebut, baik yang dilakukan di dalam negara maupun
antar negara, untuk tujuan eksploitasi atau mengakibatkan orang
tereksploitasi.
3. Eksploitasi adalah tindakan dengan atau tanpa persetujuan korban yang
meliputi tetapi tidak terbatas pada pelacuran, kerja atau pelayanan
paksa, perbudakan atau praktik serupa perbudakan, penindasan,
pemerasan, pemanfaatan fisik, seksual, organ reproduksi, atau secara
melawan hukum memindahkan atau mentransplantasi organ dan/atau
jaringan tubuh atau memanfaatkan tenaga atau kemampuan seseorang
oleh pihak lain untuk mendapatkan keuntungan baik materiil maupun
immateriil.
11
BAB I
Pendahuluan
4. Tindak Pidana Perdagangan Orang, yang selanjutnya disingkat TPPO,

adalah setiap tindakan atau serangkaian tindakan yang memenuhi
unsur-unsur tindak pidana perdagangan orang yang ditentukan dalam
undang-undang.
5. Ancaman Kekerasan adalah setiap perbuatan secara melawan hukum
berupa ucapan, tulisan, gambar, simbol, atau gerakan tubuh, baik
dengan atau tanpa menggunakan sarana yang menimbulkan rasa
takut atau mengekang kebebasan hakiki seseorang.
6. Anak adalah seseorang yang belum berusia 18 (delapan belas) tahun,
termasuk anak yang masih dalam kandungan.
7. Perdagangan Anak adalah rekrutmen, transportasi, pemindahan,
penyembunyian atau penerimaan seorang anak untuk tujuan eksploitasi,
didalam atau antar negara, yang mencakup, tetapi tidak terbatas pada
prostitusi anak, pornografi anak dan bentuk lain dari eksploitasi seksual,
pekerja anak, kerja paksa atau pelayanan, perbudakan atau praktek
lain yang menyerupai perbudakan, penghambaan, pemindahan atau
penjualan organ tubuh, penggunakan aktivitas terlarang/tidak sah dan
keikutsertaan dalam konflik bersenjata, tanpa mempertimbangkan
persetujuan seorang anak atau persetujuan seseorang yang memiliki
kontrol terhadap diri anak atau orang yang memiliki hak asuh atas anak
atau terdapatnya unsur-unsur semacam ini.
8. Saksi adalah orang yang dapat memberikan keterangan guna
kepentingan penyelidikan, penyidikan, penuntutan, dan pemeriksaan
di sidang pengadilan tentang suatu perkara pidana yang ia dengar
sendiri, ia lihat sendiri, dan/atau ia alami sendiri.
9. Korban adalah seseorang yang mengalami penderitaan psikis, mental,
fisik, seksual, ekonomi, dan/atau sosial yang diakibatkan tindak pidana
perdagangan orang.
10. Saksi dan/atau Korban adalah seorang saksi yang sekaligus sebagai
korban yang mengalami penderitaan psikis, mental, fisik, seksual,
ekonomi, dan/atau sosial, yang diakibatkan tindak pidana perdagangan
orang.
11. Keluarga adalah orang yang mempunyai hubungan darah dalam garis
lurus ke atas atau ke bawah sampai derajat ketiga, atau yang mempunyai
hubungan perkawinan, atau orang yang menjadi tanggungan saksi dan/
atau korban.
12
12. Perlindungan adalah segala upaya pemenuhan hak dan pemberian

bantuan untuk memberikan rasa aman kepada saksi dan/atau korban
yang wajib dilaksanakan oleh negara, termasuk Lembaga Perlindungan
Saksi dan Korban, atau lembaga lainnya.
13. Lembaga Perlindungan Saksi dan Korban, yang selanjutnya disingkat
LPSK, adalah lembaga yang bertugas dan berwenang untuk memberikan
perlindungan dan hak-hak lain kepada Saksi dan/atau Korban.
14. Satuan Kerja Perangkat Daerah adalah lembaga eksekutif yang berada
di bawah dan bertanggung jawab kepada Kepala Daerah baik yang ada
di Provinsi dan Kabupaten/Kota.
15. Perwakilan Republik Indonesia di Luar Negeri adalah perwakilan
diplomatik dan perwakilan konsuler Republik Indonesia yang secara
resmi mewakili dan memperjuangkan kepentingan bangsa, negara,
dan pemerintah Republik Indonesia secara keseluruhan di negara
penerima dan/atau organisasi internasional.
16. Pejabat Diplomatik dan Konsuler, yang selanjutnya disebut sebagai
Pejabat Diplomatik, adalah Pejabat Dinas Luar Negeri yang melaksanakan
kegiatan diplomatik dan konsuler untuk memperjuangkan kepentingan
bangsa, negara, dan pemerintah Republik Indonesia di negara penerima
dan/atau organisasi internasional.
17. Penyedia Layanan Kesejahteraan Sosial adalah semua orang atau
lembaga yang terlibat dalam memberikan layanan langsung kepada
saksi dan/atau korban, baik dari pihak pemerintah maupun non-
pemerintah.
18. Pelayanan Terpadu adalah serangkaian kegiatan untuk melakukan
perlindungan bagi saksi dan/atau korban tindak pidana perdagangan
orang yang dilaksanakan secara bersama-sama oleh instansi atau
lembaga terkait sebagai satu kesatuan penyelenggaraan rehabilitasi
kesehatan, rehabilitasi sosial, pemulangan, reintegrasi sosial, dan
bantuan hukum bagi saksi dan/atau korban tindak pidana perdagangan
orang.
19. Pusat Pelayanan Terpadu, yang selanjutnya disingkat PPT, adalah suatu
unit kerja fungsional yang menyelenggarakan pelayanan terpadu untuk
saksi dan/atau korban tindak pidana perdagangan orang.
20. Pusat Pelayanan Terpadu berbasis rumah sakit adalah pusat pelayanan
terpadu yang dibentuk dan berada di lingkungan rumah sakit baik
13
BAB I
Pendahuluan
rumah sakit pemerintah, swasta, atau puskesmas yang memberikan

layanan komprehensif kepada saksi dan/atau korban tindak pidana
perdagangan orang.
21. Pusat Pelayanan Terpadu berbasis komunitas/masyarakat adalah
pusat pelayanan terpadu yang berlokasi di masyarakat (di luar rumah
sakit) yang memberikan layanan komprehensif kepada saksi dan/atau
22. Citizen Services, yang selanjutnya disebut Pelayanan Warga, adalah
sistem pelayanan warga yang terintegrasi di Perwakilan RI sebagai Pusat
Pelayanan Terpadu yang berada di Luar Negeri yang bertujuan untuk
meningkatkan perlindungan bagi semua Warga Negara Indonesia yang
bertempat tinggal dan/atau bekerja di luar negeri termasuk Tenaga
Kerja Indonesia yang bekerja di luar negeri.
23. Identifikasi adalah kegiatan pengamatan dan upaya menggali
informasi dari orang yang diduga saksi dan/atau korban tindak pidana
perdagangan orang, dalam kerangka pemberian hak atas informasi dan
komunikasi bagi saksi dan/atau korban, untuk mendapatkan bukti/data
tentang proses, cara, dan tujuan, untuk menentukan apakah seseorang
adalah benar saksi dan/atau korban tindak pidana perdagangan orang
atau bukan.
24. Rehabilitasi adalah pemulihan dari gangguan terhadap kondisi fisik,
psikis, dan sosial agar dapat melaksanakan perannya kembali secara
wajar baik dalam keluarga maupun dalam masyarakat.
25. Rehabilitasi Kesehatan adalah pemulihan saksi dan/atau korban dari
gangguan kesehatan yang dideritanya baik fisik maupun psikis akibat
tindak pidana perdagangan orang.
26. Rehabilitasi Sosial adalah pemulihan saksi dan/atau korban dari
gangguan kondisi psikososial akibat tindak pidana perdagangan orang
dan pengembalian keberfungsian sosial secara wajar baik dalam
keluarga maupun dalam masyarakat.
27. Pemulihan Psikososial adalah semua bentuk pelayanan dan bantuan
psikologis serta sosial yang ditujukan untuk membantu meringankan,
melindungi, dan memulihkan kondisi fisik, psikologis, sosial, dan
spiritual korban sehingga mampu menjalankan fungsi sosialnya kembali
secara wajar.
28. Pendampingan adalah segala tindakan berupa konseling, terapi
psikologis, advokasi, dan bimbingan rohani, guna penguatan diri
14
saksi dan/atau korban tindak pidana perdagangan orang, untuk

menyelesaikan permasalahan yang dihadapi.
29. Pemulangan adalah tindakan pengembalian saksi dan/atau korban
tindak pidana perdagangan orang, dari luar negeri maupun dalam
negeri ke daerah asal atau negara asal atau keluarga atau keluarga
pengganti, atas keinginan dan persetujuan saksi dan/atau korban,
dengan tetap mengutamakan pelayanan perlindungan dan pemenuhan
kebutuhannya.
30. Bantuan Hukum adalah tindakan yang terkait dengan penanganan
dan perlindungan saksi dan/atau korban tindak pidana perdagangan
orang, di bidang hukum, mulai dari tingkat pemeriksaan di kepolisian,
penuntutan di kejaksaan, proses sidang di pengadilan hingga pemberian
restitusi, yang diberikan dalam kerangka pemenuhan hak asasi korban
dan/atau saksi dan dilakukan secara terintegrasi dengan pelayanan
lainnya.
31. Reintegrasi Sosial adalah penyatuan kembali saksi dan/atau korban
tindak pidana perdagangan orang, dengan pihak keluarga, keluarga
pengganti, atau masyarakat yang dapat memberikan perlindungan dan
pemenuhan kebutuhan bagi saksi dan/atau korban.
32. Restitusi adalah pembayaran ganti kerugian kepada korban tindak
pidana perdagangan orang, yang dibebankan kepada pelaku
berdasarkan putusan pengadilan yang berkekuatan hukum tetap atas
kerugian materiil dan/atau immateriil yang diderita korban atau ahli
warisnya.
33. Sistem Rujukan, Koordinasi dan Kerja Sama adalah mekanisme
kerjasama antar pihak yang terkait dalam seluruh tindakan
pemberantasan tindak pidana perdagangan orang, meliputi upaya
pencegahan, penyelenggaraan rehabilitasi kesehatan, rehabilitasi
sosial, pemulangan, reintegrasi sosial, dan layanan hukum, serta
peningkatan partisipasi masyarakat dan monitoring-evaluasi.
34. Wawancara, suatu kegiatan menggali informasi dengan cara
mengajukan sejumlah pertanyaan yang ditujukan kepada seseorang
yang diduga saksi dan/atau korban TPPO, guna memperoleh jawaban.
35. Observasi yaitu suatu pengamatan langsung pada seseorang yang
diduga saksi dan/atau korban TPPO, untuk mengetahui kondisi dan
situasi orang tersebut.
15
BAB I
Pendahuluan
1.7. PRINSIP-PRINSIP UMUM

Seluruh tahapan pelayanan dalam PSO ini harus memenuhi prinsip-prinsip
umum sebagai berikut:
1. Penghormatan dan Penegakan Hak Asasi Manusia
Pelayanan diberikan kepada semua saksi dan/atau korban TPPO dalam
rangka penegakan Hak Asasi Manusia (HAM), termasuk hak asasi
perempuan dan hak asasi anak, demi penghormatan dan perlindungan
harkat dan martabat manusia, dengan memperhatikan faktor usia,
gender, dan kebutuhan khusus bagi saksi dan/atau korban. Secara
khusus dalam hal TPPO, saksi dan/atau korban harus diperlakukan
secara wajar dan manusiawi, dan tidak boleh diperlakukan sebagai
sumber pembuktian semata. Dengan alasan apapun, saksi dan/
atau korban tidak boleh diidentifikasi atau diperlakukan sebagai
pelaku karena hal itu akan menambah beban penderitaan korban
(dikriminalisasi atau di re-viktimisasi). Khusus untuk korban anak,
semua proses yang dilalui harus berdasarkan kepentingan yang terbaik
bagi anak seperti penyediaan petugas, pendamping, lokasi pelayanan
dan kebutuhan psikologis anak lainnya. Saksi dan/atau korban juga
berhak memberi persetujuan (informed consent) dan ikut serta dalam
proses memilih dan menentukan bentuk perlindungan dan dukungan
keamanan, sesuai dengan martabat kemanusiaannya.
2. Kesetaraan dan Keadilan Gender
Pelayanan diberikan kepada semua saksi dan/atau korban TPPO
dengan memperhatikan perspektif kesetaraan dan keadilan gender
dalam perlindungan yang adil dan setara. Hal ini penting mengingat
TPPO sendiri merupakan kejahatan yang seringkali bersumber dari
ketidaksetaraan gender, di mana perempuan diposisikan sebagai
gender kelas kedua yang tidak memperoleh kesempatan sebesar
yang diperoleh laki-laki. Perempuan dilekati dengan stigma pelaksana
urusan domestik, sehingga peluang untuk bisa terlibat di ruang
publik, berkarir, memperoleh pendidikan lanjutan, dan lainnya, tidak
bisa mereka nikmati. Kondisi demikian menjadikan perempuan tidak
memiliki keahlian dan pendidikan yang cukup, sementara mereka
harus bertahan hidup layaknya laki-laki. Hal ini mendorong perempuan
untuk mencari pekerjaan mudah dengan gaji tinggi, yang seringnya
justru membuat mereka menjadi korban TPPO.
16
3. Non-Diskriminasi
dengan menghormati prinsip non-diskriminasi dalam kerangka Hak
Asasi Manusia, sehingga tidak ada pembatasan, pelecehan, atau
pengecualian atas dasar apapun seperti agama, suku, ras, etnik, dan
jenis kelamin, yang berakibat pengurangan, penyimpangan atau
penghapusan HAM.
4. Kepentingan Terbaik bagi Anak
Pelayanan diberikan kepada anak sebagai saksi dan/atau korban TPPO
dengan memperhatikan bahwa anak memiliki hak untuk dihargai
secara penuh dalam memperoleh kelangsungan hidup, perlindungan,
perkembangan dan partisipasi, serta memiliki hak untuk memperoleh
tindakan perlindungan khusus. Penyedia layanan seperti investigator/
petugas, aparat penegak hukum, dan badan kewenangan administratif
serta legislatif, harus mempertimbangkan kepentingan terbaik bagi
anak. Dalam memberikan pelayanan, anak memiliki hak untuk
mengungkapkan pandangannya secara bebas dari segala hal yang
mempengaruhi dia, termasuk dalam hubungannya dengan proses
hukum, perlindungan dan perawatan sementara, serta identifikasi dan
penerapan solusi jangka panjang. Mengingat masih adanya kerancuan
dalam memahami kasus perdagangan anak dengan kasus penjualan
anak atau dengan adopsi ilegal, dalam hal ini, rekruitmen, transportasi,
pemindahan, penampungan/penyembunyian atau penerimaan anak
dengan cara adopsi atau pernikahan untuk tujuan eksploitasi harus
dianggap sebagai tindak pidana perdagangan anak.
5. Hak atas Informasi
dengan memastikan disediakan dan diberikannya informasi yang dapat
dimengerti oleh saksi dan/atau korban mengenai segala hal yang
mempengaruhi saksi dan/atau korban termasuk hak-haknya, layanan
yang tersedia, upaya hukum, perkembangan kasus, putusan pengadilan,
hak untuk mengetahui dalam hal terpidana dibebaskan, dan proses
penyatuan kembali (reunifikasi) keluarga. Informasi harus diberikan
dari tahap paling awal hingga akhir, akurat, relevan, jelas, dan dalam
bahasa yang dipahami. Demikian pula pelayanan diberikan dengan
memastikan saksi dan/atau korban dapat memberikan informasi untuk
dimengerti oleh penyedia layanan maupun pihak lain sehubungan
dengan proses penanganan kasus. Apabila diperlukan, harus
17
BAB I
Pendahuluan
disediakan penerjemah yang sesuai, telah diuji dengan teliti, dan telah
diberi pembekalan kepekaan dan pelatihan sebelum menerjemahkan
bagi para saksi dan/atau korban tindak pidana perdagangan orang.
Pelatihan dan pembekalan kepekaan termasuk pemberian informasi
dan istilah yang tepat mengenai TPPO, diskriminasi dan kekerasan
terhadap perempuan (bagi yang menerjemahkan untuk saksi dan/atau
korban perempuan), serta pelecehan anak (bagi yang menerjemahkan
untuk anak-anak).
6. Hak atas Kerahasiaan dan Privasi
Pelayanan diberikan kepada semua saksi dan/atau korban TPPO dengan
menghormati hak atas kerahasiaan, serta harus melindungi privasi dan
identitas saksi dan/atau korban. Jika ada informasi yang harus dibagi ke
pihak lain, diperlukan persetujuan dari saksi dan/atau korban. Dalam
hal saksi dan/atau korban anak, perlu diperhatikan prinsip pemenuhan
hak anak.
7. Penghargaan atas Suku, Budaya, Identitas Agama dan Kepercayaan
dengan memastikan diberikannya penghargaan atas suku, budaya,
identitas agama dan kepercayaan dan diberikannya bantuan bagi saksi
dan/atau korban dalam melaksanakan atau mempraktikan berkaitan
dengan suku, budaya, identitas agama atau kepercayaan.
8. Kewajiban Negara
sebagai bentuk tanggung jawab negara dalam hal ini Pemerintah
Kota Batam, terhadap hak-hak saksi dan/atau korban, dilaksanakan
secara bersama-sama oleh instansi atau lembaga terkait sebagai satu
kesatuan penyelenggaraan rehabilitasi kesehatan, rehabilitasi sosial,
pemulangan, reintegrasi sosial, dan layanan hukum, dan kegiatan lain
untuk melindungi serta memberi bantuan bagi saksi dan/atau korban,
serta mengambil langkah-langkah proaktif untuk melindungi petugas
penyedia layanan.
18
1.8. STRATEGI
Strategi yang dipergunakan dalam rangka implementasi PSO ini yaitu:
1. Meningkatkan kesadaran, kepedulian dan partisipasi masyarakat
terhadap kegiatan rehabilitasi baik kesehatan maupun sosial,
pemulihan, penegakan hukum, pemulangan, dan reintegrasi sosial
saksi dan/atau korban TPPO.
2. Mengadvokasi pemangku kepentingan pusat dan daerah untuk
keberlanjutan pelayanan terpadu bagi saksi dan/atau korban TPPO.
3. Meningkatkan kapasitas penyedia layanan.
4. Melibatkan semua pihak baik pemerintah maupun non pemerintah
pada semua jenis layanan.
5. Memanfaatkan dan memaksimalkan sumber daya di tingkat lokal,
nasional, dan internasional.
6. Mengembangkan kerjasama dan koordinasi dalam jejaring kerja
berdasarkan kemitraan.
19
BAB II
Manajemen
Pelayanan Terpadu
20
2.1. MEKANISME PELAYANAN

Mekanisme pelayanan terhadap saksi dan/atau korban TPPO diberikan oleh
Pusat Pelayanan Terpadu (PPT), yang menurut pasal 5 Peraturan Pemerintah
Nomor 9 Tahun 2008 tentang Tata Cara dan Mekanisme Pelayanan Terpadu
Bagi Saksi dan/atau Korban Tindak Pidana Perdagangan Orang, terdapat dua
jenis PPT yaitu :
• PPT satu atap adalah PPT yang bertanggung jawab melaksanakan
keseluruhan proses dalam satu kesatuan unit kerja yang memberikan
pelayanan yang diperlukan saksi dan/atau korban,
• PPT yang berjejaring adalah keseluruhan proses rujukan pelayanan yang
diperlukan saksi dan/atau korban kepada rumah sakit atau pusat trauma
yang tersedia, yang masuk dalam jaringan pelayanan terpadu. Ketentuan
ini merupakan jejaring yang berbasis rumah sakit dan masyarakat.
Berdasarkan model dan struktur kepemerintahan, PPT dapat dibentuk pada

tingkat kecamatan, yang ketentuan koordinasinya akan diatur kemudian.
Ada dua macam PPT jika dilihat dari lokasinya :
1. PPT berbasis rumah sakit adalah PPT yang berlokasi di rumah sakit
pemerintah, swasta, atau puskesmas yang memberikan layanan
komprehensif kepada saksi dan/atau korban TPPO.
2. PPT berbasis komunitas/masyarakat adalah PPT yang berlokasi di
masyarakat (di luar rumah sakit) yang memberikan layanan komprehensif
kepada saksi dan/atau korban TPPO.
Dilihat dari perpindahan seorang saksi dan/atau korban TPPO secara
geografis, jenis saksi dan/atau korban terbagi menjadi dua, yaitu domestik
dan internasional. Saksi dan/atau korban domestik adalah apabila kejadian
TPPO yang menyebabkan seseorang berpindah dari satu tempat ke tempat
lain, dalam wilayah negara yang sama. Sedangkan saksi dan/atau korban
internasional adalah apabila kejadian TPPO yang menyebabkan seseorang
berpindah dari satu negara ke negara lain.
21
BAB II
Manajemen Pelayanan Terpadu
Berikut adalah mekanisme pelayanan terpadu bagi saksi dan atau korban
tindak pidana perdagangan orang sebagaimana digambarkan dalam bagan:
REHABILITASI
KESEHATAN
• Pelayanan non kritis

• Pelayanan semi kritis
• Pelayanan kritis
KORBAN • Pelayanan
medikolegal
REINTEGRASI SOSIAL
Datang Sendiri REHABILITASI SOSIAL PEMULANGAN
IDENTIFIKASI • Penyatuan dengan
• Kontrak sosial • Dari Luar Negeri ke keluarga/
• Screening • Konseling awal Provinsi • keluarga pengganti
Rujukan
• Asesmen • Konseling lanjutan • Di Dalam Negeri • Pemberdayaan
• Rencana Intervensi • Bimbingan mental • Korban WNA ekonomi dan sosial
dan spiritual • Pendidikan
Penjangkauan • Pendampingan • Monitoring/
• Rujukan Bimbingan lanjut
BANTUAN HUKUM
• Perlindungan saksi
dan/ korban
• BAP
• Penuntutan
• Putusan
• Restitusi
FORM
FORM
• Informed consent
FORM FORM
• Kontrak sosial
• Case record • Form rencana
Screening • Form medis Pemulangan Reintegrasi
Form • Form psikologis Sukarela • Form Monitoring
• Form bantuan
hukum
A D M I N I S T R A S I dan P E N D A T A A N
Prinsip HAM, Gender, dan Anak
22
Keterangan :
Proses penanganan korban yang diselenggarakan oleh PPT dapat
digambarkan sebagai berikut :
a. Korban yang datang sendiri, melalui proses rujukan maupun yang
diperoleh melalui penjangkauan dilaksanakan proses identifikasi yang
meliputi screening, assesment dan rencana intervensi sesuai dengan
kebutuhan korban.
b. Jika korban mengalami luka-luka maka korban sesegera mungkin
diberikan rehabilitasi kesehatan yang meliputi pelayanan non-kritis,
pelayanan semi-kritis, pelayanan kritis, dan pelayanan medikolegal sesuai
dengan kondisi korban. Rekam medis harus memuat selengkap mungkin
hasil pemeriksaan korban karena dapat digunakan dalam pemeriksaan di
pengadilan.
c. Jika korban tidak mempunyai luka fisik, dan setelah diidentifikasi diketahui
bahwa korban memerlukan konseling untuk pemulihan psikisnya, maka
korban masuk dalam tahapan rehabilitasi sosial yang meliputi kontrak
sosial, yaitu perolehan persetujuan korban untuk mendapatkan layanan
sosial, konseling awal, konseling lanjutan, bimbingan mental dan spiritual,
pendampingan, rujukan, serta home visit sebagai persiapan keluarga dan
lingkungan untuk menerima korban lewat koordinasi dengan instansi/
dinas sosial dan instansi/dinas terkait lainnya.
d. Jika korban memerlukan bantuan hukum, maka bantuan ini diberikan
setelah proses rehabilitasi kesehatan dan rehabilitasi sosial dilakukan,
atau bisa langsung diberikan jika memang korban tidak memerlukan
rehabilitasi tersebut. Bantuan hukum diberikan mulai dari perlindungan
saksi dan/atau korban, proses pelaksanaan BAP penyelidikan dan
penyidikan di kepolisian, proses penuntutan di kejaksaan sampai proses
pemeriksaan di sidang pengadilan. Termasuk di dalamnya bantuan hukum
untuk memperoleh restitusi korban TPPO yang diproses oleh kepolisian
meliputi kerugian materil dan non-materil yang diderita korban,
dikumpulkan serta dilampirkan bersamaan dengan berkas perkara.
e. Proses terakhir dari layanan untuk korban adalah proses reintegrasi
sosial, di mana korban disatukan kembali dengan keluarga atau keluarga
pengganti serta diupayakan agar korban dapat diterima kembali oleh
keluarga dan masyarakatnya. Dalam proses ini termasuk di dalamnya
adalah pemberdayaan ekonomi dan sosial serta pembekalan ketrampilan
agar dapat menghasilkan secara ekonomi, serta diberikan pendidikan
23
BAB II
untuk korban yang masih bersekolah dan terputus karena menjadi korban
serta adanya monitoring/bimbingan lanjutan, serta home visit untuk
memonitor kondisi korban setelah proses penyatuan dengan keluarga.
Guna mencapai ketertiban administrasi dan pendataan dibutuhkan
formulir setiap tahapan dalam proses pelayanan tersebut. Setiap lembaga
layanan untuk menggunakan standar formulir yang telah disepakati
guna memudahkan rekapitulasi. Keseluruhan proses layanan ini juga
harus didasari dan tidak terlepas dari prinsip penghormatan terhadap
Hak Azasi Manusia (HAM), menghindari bias gender dan melaksanakan
pemenuhan hak anak. Yang juga penting, setiap korban berhak
memperoleh perlakuan dan perlindungan yang sama, tanpa melihat latar
belakang, suku, agama, rasa, dan aspek intrinsik dari korban. Dalam kata
lain, perlakuan dan perlindungan yang diberikan kepada korban haruslah
didasarkan pada prinsip non-diskriminasi, sehingga setiap korban bisa
memperoleh bantuan yang adil dan memiliki kesempatan yang sama
untuk bisa kembali ke kondisi seperti sebelum ia mengalami perdagangan
orang. Selain keseluruhan proses layanan yang diberikan perlu dilakukan
monitoring dan evaluasi yang merupakan feedback untuk kesempurnaan
layanan yang diberikan.
Tahap-tahap di atas adalah tahapan yang ideal yang diberikan kepada
saksi dan/atau korban TPPO. Namun tidak semua saksi dan/atau korban
mendapatkan pelayanan ini karena kondisinya yang berbeda-beda,
sehingga menimbulkan kebutuhan yang berbeda, atau pada sebab
lain saksi dan/atau korban (dewasa) menolak pelayanan-pelayanan
tersebut. Tahap-tahap ini tidak selalu berlaku berurutan, namun dalam
implementasinya disesuaikan dengan kebutuhan korban dan/atau saksi.
Misalnya korban bisa saja mendapat bantuan hukum sebelum, ataupun
setelah pemulangan.
Dalam seluruh proses pelayanan, mutlak bahwa perlindungan serta
pemenuhan hak-hak saksi dan/atau korban mendapat prioritas tertinggi
dan tetap menjadi hal terpenting. Hal yang inheren dalam perlindungan,
adalah asas kerahasiaan untuk memastikan identitas, tempat berada, dan
keadaan saksi dan/atau korban TPPO tidak terungkap kepada pihak lain di
luar ruang lingkup perlindungan. Hal ini sangat penting untuk menjamin
bahwa para pelaku TPPO dan pihak lain tidak mencoba mengintimidasi,
mengancam atau sebaliknya menjadikan seseorang menjadi korban
TPPO kembali.
24
Penyelenggaraan pelayanan terpadu ini didukung oleh petugas pelaksana

atau petugas fungsional yang telah terlatih antara lain meliputi tenaga
kesehatan, psikolog, konselor, psikiater, pekerja sosial, serta pendamping
yang disediakan oleh instansi atau lembaga terkait. Untuk memudahkan
kerja petugas, disediakan pula sarana dan prasarana yang memadai,
serta formulir-formulir beserta panduannya.
2.2 Peran dan Tanggung Jawab Antar-Lembaga Pemerintah di

Kota Batam
Kerja penanganan korban TPPO adalah kerja bersama antar-lembaga yang
berwenang. Kerja ini melibatkan Gugus Tugas Pencegahan dan Penanganan
Tindak Pidana Perdagangan Orang (GT-PPTPPO) Kota Batam, PPT, dan banyak
institusi lainnya. Di bawah kepimpinan Badan Pemberdayaan Perempuan,
Perlindungan Anak dan Keluarga Berencana (BP3AKB), GT-PPTPPO Kota
Batam yang kenaggotaannya meliputi Perangkat Daerah, Penegak Hukum,
Organisasi Profesi, Instansi Vertikal, Perguruan Tinggi dan Lembaga Swadaya
Masyarakat (LSM) yang bergerak di bidang TPPO. Dengan komposisi
keanggotaan yang demikian, Pasal 12 ayat (2) Peraturan Daerah Kota Batam
Nomor 5 Tahun 2013 merumuskan bahwa Gugus Tugas bertugas untuk:
a. Memberikan saran pertimbangan kepada Walikota mengenai pencegahan
dan penanganan korban perdagangan orang;
b. Menyusun Rencana Aksi Daerah Pencegahan dan Penanganan Korban
perdagangan orang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan;
c. Mengkoordinasikan upaya pencegahan dan penanganan korban tindak
pidana perdagangan orang;
d. Melaksanakan advokasi, sosialisasi, pelatihan, dan kerja sama;
e. Menyediakan tempat penampungan sementara bagi korban perdagangan
orang;
f. Memantau perkembangan pelaksanaan perlindungan korban yang
meliputi rehabilitasi, pemulangan dan reintegrasi sosial;
g. Memantau perkembangan pelaksanaan penegakan hukum;
h. Melaksanakan pelaporan dan evaluasi; dan
i. Mendorong terbentuknya PPT sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
25
BAB II
Untuk dapat mencapai tujuan tersebut di atas, koordinasi antar-lembaga

dalam lingkup Gugus Tugas harus disesuaikan dengan tupoksi masing-
masing lembaga.
Salah satu lembaga yang memegang peran penting dalam penanganan

korban TPPO adalah PPT. Dalam rangka melindungi saksi dan/atau korban,
pasal 6 Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2008 Tentang Tata Cara dan
Mekanisme Pelayanan Terpadu Bagi Saksi dan/atau Korban Tindak Pidana
Perdagangan Orang mewajibkan pemerintah Kabupaten/Kota membentuk
dan menyelenggarakan PPT. Saksi dan/atau korban yang dilayani PPT di Kota
Batam terdiri dari :
1. Rujukan pemulangan dan reintegrasi dari Provinsi atas pemulangan dari
PPT perwakilan RepubIik Indonesia di Luar Negeri
2. Rujukan pemulangan dan reintegrasi saksi dan/atau korban yang
ditemukan dan diidentifikasi oleh Kabupaten/Kota lain
3. Rujukan pemulangan saksi dan/atau korban dari pihak perwakilan
RepubIik Indonesia di Luar Negeri, untuk Kabupaten/Kota yang berada
di daerah perbatasan.
4. Korban yang ditemukan dan diantarkan oleh pihak kepolisian atau
organisasi masyarakat/lembaga swadaya masyarakat, di wilayah
Kabupaten/Kota tersebut, dan yang datang langsung ke PPT.
Untuk saksi dan/atau korban rujukan yang sebelumnya sudah mendapatkan
layanan di PPT perwakilan RepubIik Indonesia di Luar Negeri, PPT Provinsi,
dan atau PPT Kabupaten/Kota lainnya, pelayanan yang diberikan oleh PPT
Kota Batam adalah bantuan hukum, pemulangan, dan reintegrasi sosial.
Sedangkan pelayanan yang diberikan kepada saksi dan/atau korban yang
datang langsung ke PPT Kota Batam atau bukan rujukan adalah pelayanan
identifikasi, rehabilitasi kesehatan, rehabilitasi sosial, bantuan hukum,
pemulangan, dan reintegrasi sosial.
2.2.1 Peran PPT untuk Saksi dan/atau Korban Warga Negara Asing (WNA)
Dalam hal penanganan korban TPPO Warga Negara Asing (WNA), sebelum
menentukan negara asal korban maka korban harus mendapatkan pelayanan
sementara dari PPT terdekat dari korban ditemukan sebagaimana perlakuan
yang diterima oleh korban TPPO Warga Negara Indonesia (WNI).
26
Dalam hal saksi dan/atau korban adalah warga negara asing, instansi
pertama yang menemukan wajib melaporkan kepada Kementerian Luar
Negeri cq. Direktorat Konsuler secepatnya dan Kementerian Luar Negeri akan
menghubungi perwakilan Negara asal korban tersebut untuk membantu
proses penanganan.
Dalam hal saksi dan/atau korban adalah Warga Negara Asing yang negaranya
tidak mempunyai perwakilan di Indonesia, Kementerian Luar Negeri (Kemlu)
memberitahukan kepada negara asal korban pada perwakilan negara asing
yang diakreditasikan untuk wilayah Negara Republik Indonesia.
2.3. SUMBER DAYA MANUSIA (SDM)

Dalam rangka memenuhi standar PPT bagi saksi dan/atau korban TPPO,
diperlukan petugas dengan kualifikasi sebagai berikut:
1. Pada tingkat manajemen, diperlukan pekerja sosial atau profesional yang

mempunyai kemampuan manajerial dan pemahaman tentang pelayanan
yang berprinsip HAM, gender, anak, dan non-diskriminasi.
2. Pada tingkat pelaksana/petugas fungsional :

a. Pekerja sosial atau pendamping sosial, termasuk para relawan yang
komunikatif, mempunyai latar belakang ilmu dan keterampilan,
pemahaman dan kemampuan tentang pelayanan yang berprinsip
HAM, gender, anak, dan non-diskriminasi.
b. Tenaga konselor, diperlukan staf konselor atau staf konselor yang
bersifat on call, yang memiliki pemahaman dan kemampuan tentang
pelayanan yang berprinsip HAM, gender, dan anak.
c. Staf layanan kesehatan, diperlukan tenaga medis dan para medis
yang kompeten dan memiliki pemahaman dan kemampuan tentang
pelayanan yang berprinsip HAM, gender dan anak.
d. Penerjemah, diperlukan yang mampu berkomunikasi dan
menerjemahkan secara verbal dan tertulis, tersumpah, kompeten
dan terlatih mengenai TPPO dan pelayanan yang berprinsip HAM,
gender dan anak. Penyediaan penerjemah, sesuai kebutuhan saksi
dan/atau korban.
e. Tenaga Polisi terlatih yang memberikan pendampingan, penyelidikan,
penyidikan, penuntutan, menerima laporan, dan menyusun Berita
Acara Pemeriksaan (BAP).
27
BAB II
3. Staf administrasi, diperlukan yang mampu mengoperasikan komputer

dan alat-alat komunikasi termasuk internet.
4. Staf keuangan, diperlukan yang memiliki ketrampilan pembukuan dan
mampu mengoperasikan komputer termasuk internet.
5. Staf rumah tangga diperlukan yang memiliki keterampilan
penatausahaan rumah tangga.
6. Staf keamanan, diperlukan yang memiliki keterampilan di bidangnya
dan mampu bersikap akomodatif dan persuasif terhadap saksi dan/
atau korban.
Jumlah sumber daya manusia yang diperlukan, disesuaikan dengan beban
kerja penanganan saksi dan/atau korban oleh masing-masing PPT dan
cakupan wilayah kerja. Untuk meningkatkan profesionalisme petugas,
diperlukan pendidikan dan pelatihan ketrampilan antara lain :
1. Pelatihan mengenai pelayanan dan penanganan korban TPPO antara lain
identifikasi, rehabilitasi kesehatan, rehabilitasi sosial, bantuan hukum,
pemulangan dan reintegrasi sosial yang berprinsip HAM, gender, anak,
dan non-diskriminasi.
2. Pelatihan sistem manajemen informasi TPPO.
3. Pelatihan untuk pekerja sosial dan pendamping sosial mengenai
managemen kasus dan intervensi psikososial.
4. Pelatihan HAM, gender, anak dan non-diskriminasi bagi petugas di semua
tingkat/lini dalam PPT.
5. Pelatihan manajemen dan efektivitas pelayanan terpadu.
2.4. TUGAS POKOK DAN FUNGSI ORGANISASI

Penyelenggaraan PPT dapat berupa satu atap maupun berjejaring. Struktur
organisasi untuk pelayanan satu atap adalah sebagai berikut :
1. Ketua Umum
2. Ketua Pelaksana
3. Sekretaris
4. Administrator
5. Bendahara
6. Bidang Layanan Triage/Hotline Service
7. Bidang Layanan Rehabilitasi Kesehatan
8. Bidang Layanan Rehabilitasi Sosial, Pemulangan, dan Reintegrasi Sosial
9. Bidang Layanan Bantuan Hukum
28
Masing-masing posisi di atas memiliki tugas dan fungsinya sendiri, sebagai

berikut:
1. Ketua Umum:
a. Mengkoordinasikan perumusan kebijakan, strategi, program
dan kegiatan serta langkah-langkah yang diperlukan dalam
penyelenggaraan PPT;
b. Melakukan pengawasan dan pembinaan atas pelaksanaan
perlindungan dan penanganan korban kekerasan;
c. Melaksanakan kebijakan yang ditetapkan oleh Walikota Batam;
d. Bertanggung jawab atas keseluruhan proses penyelenggaran
perlindungan dan penanganan kekerasan terhadap korban kekerasan.
2. Ketua Pelaksana:
a. Mengkoordinasikan tugas dan fungsi dari penanggung jawab
rehabilitasi kesehatan, penanggung jawab rehabilitasi sosial,
penanggung jawab layanan bantuan hukum, pemulangan dan
reintegrasi sosial;
b. Melakukan pengawasan dan evaluasi kegiatan pelayanan dan
pendampingan saksi dan/atau korban;
c. Melakukan koordinasi dan kerja sama dengan pihak eksternal yang
terkait;
d. Menghinpun dan memanfaatkan sumber daya secara efektif dan
efisien untuk kegiatan perlindungan dan penanganan korban
kekerasan;
e. Memberikan pelaporan periodik kepada pemerintah daerah Kota
Batam c.q. Gugus Tugas Pencegahan dan Penanganan Tindak Pidana
Perdagangan Orang Kota Batam.
3. Sekretaris:
a. Membantu pelaksanaan tugas dari Ketua Umum;
b. Membantu menyiapkan kegiatan koordinasi dan tindak lanjut
perlindungan, penanganan korban kekerasan;
c. Memberikan pelayanan administrasi dalam kerja sama Gugus Tugas
Pusat dengan Kementerian/Lembaga dan Lembaga;
d. Masyarakat yang menjadi anggota Gugus Tugas Pusat;
e. Menyelenggarakan pelayanan kegiatan pengumpulan, pengolahan
dan penyajian data serta penyusunan laporan kegiatan Sekretariat;
29
BAB II
f. Membina dan melaksanakan hubungan kerja sama dengan

Kementerian/Lembaga dan Lembaga Masyarakat terkait dalam
penyelenggaraan pencegahan dan penanganan tindak pidana
perdagangan orang.
4. Administrasi:
a. Melakukan surat menyurat;
b. Melakukan tata laksana dokumen, pengarsipan dan penomoran
surat;
c. Melakukan pengumpulan, pengolahan dan analisa data PPT;
d. Membuat pencatatan dan pelaporan;
e. Membuat sistem tentang penilaian pelayanan yang berkualitas (dari
perspektif pengguna layanan: saksi dan/atau korban)
5. Bendahara:
a. Membantu ketua umum dalam menyelenggarkaan keuangan PPT;
b. Melakukan segala sesuatu yang terkait dengan penerimaan,
pengeluaran keuangan;
c. Membuat laporan keuangan yang disampaikan kepada ketua
pelaksana dan ketua umum.
6. Bidang Layanan Triage/Hotline Service:
a. Melakukan wawancara dan observasi keadaan korban;
b. Membuat rekomendasi layanan lanjutan;
c. Melakukan koordinasi dan rujukan ke layanan lanjutan dan pihak
terkait;
d. Melakukan administrasi proses triage/pengaduan.
7. Bidang Layanan Rehabilitasi Kesehatan:
a. Melakukan pemeriksaan, pengobatan, dan perawatan lanjutan
terhadap saksi dan/atau korban;
b. Melakukan koordinasi pelaksanaan rehabilitasi kesehatan dan
mediko-legal;
c. Melakukan pemeriksaan mediko-legal meliputi pengumpulan barang
bukti pada saksi dan/atau korban dan pembuatan visum et repertum;
d. Melakukan pemeriksaan penunjang dan laboratorium terhadap
barang bukti;
e. Melakukan konsultasi kepada dokter ahli atau melakukan rujukan;
f. Membuat laporan kasus.
30
8. Bidang Layanan Rehabilitasi Sosial, Pemulangan, dan Reintegrasi Sosial

a. Melakukan pendampingan selama proses penanganan kasus;
b. Melakukan konseling;
c. Melakukan Koordinasi dengan instansi terkait untuk pemulangan
korban;
d. Membuat laporan perkembangan proses pendampingan pemulangan
dan rehabilitasi sosial;
e. Melakukan pemantauan sekurang-kurangnya tiga bulan setelah
korban dipulangkan kekeluarganya.
9. Bidang Layanan Bantuan Hukum:
a. Mendampingi dan membela selama proses penanganan hukum
berjalan;
b. Membuat laporan perkembangan penanganan hukum.
Sedangkan pada PPT yang berjejaring, maka peran staf mengikut pada
struktur serta tugas, pokok, dan fungsi (tupoksi) pada instansi masing-
masing. Badan Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak di
Provinsi, Kabupaten/Kota menjadi leading sector serta menjalankan peran
koordinasi, monitoring, evaluasi dan pelaporan.
2.5. SISTEM ADMINISTRASI

Sistem administrasi meliputi administrasi perkantoran dan administrasi
pelayanan, yaitu:
1. Administrasi perkantoran, meliputi tata usaha dan kegiatan teknis

administratif untuk mendukung terselenggaranya pelayanan bagi saksi
dan/atau korban, yang terdiri dari:
(a) penyusunan rencana program dan anggaran;
(b) pengurusan keuangan;
(c) pendokumentasian file-file administrasi perkantoran;
(d) pencatatan dan pemeliharaan barang inventaris;
(e) pemeliharaan peralatan dan sarana untuk kegiatan;
(f) pengaturan kerja para pelaksana seperti absensi dan jadwal kegiatan
sehari-hari;
(g) pengaturan pengembangan kemampuan pelaksana dan
pendokumentasian materi-materinya;
31
BAB II
(h) pembuatan laporan (form terlampir), dokumentasi dan

diseminasinya ke lembaga/instansi yang terkait dan Sekretariat
Gugus Tugas Pencegahan dan Penanganan Tindak Pidana
Perdagangan Orang di level pemerintah dimana PPT berada.
2. Administrasi pelayanan, meliputi kegiatan teknis administratif yang
menyangkut prasyarat, prosedur, teknis, dan materi-materi yang terkait
dengan pelayanan bagi saksi dan/atau korban, yang terdiri dari:
(a) pembahasan kasus;
(b) penyediaan file rekam kasus dan lembar monitoring saksi dan/atau
korban;
(c) pengisian file saksi dan/atau korban;
(d) pengisian lembar monitoring saksi dan/atau korban;
(e) menginput data tentang saksi dan/atau korban;
(f) pengaturan mekanisme program-program;
(g) penyusunan jadwal kegiatan program;
(h) menjalin kerja sama dengan berbagai pihak untuk implementasi
pelayanan bagi saksi dan/atau korban.
2.6. SARANA DAN PRASARANA

Dalam rangka mendukung kelancaran operasional pelayanan terpadu bagi
saksi dan/atau korban TPPO, diperlukan sarana dan prasarana antara lain
sebagai berikut:
a. Sarana dan prasarana yang dibutuhkan:

• Ruang penerimaan dan registrasi, ruang konseling, ruang konsultasi
bantuan hukum, ruang pemeriksaan medis, ruang tidur korban/ruang
rawat khusus, ruang makan/ruang tamu, ruang dapur, ruang rapat,
ruang staf, kamar mandi, dan sebagainya;
• Sarana transportasi (mobil, perahu, sepeda motor), sarana komunikasi
(telepon, fax, internet), komputer, scanner, printer, peralatan audio
visual (CCTV), kamera digital, perlengkapan konseling, perlengkapan
pemeriksaan medis, perlengkapan kantor, alat tulis kantor, dan
sebagainya;
• Media informasi terbuka (contoh: papan pengumuman).
b. Sumber Daya Manusia sesuai dengan kebutuhan jenis layanan didukung
oleh tenaga fungsional kesehatan, psikolog, psikiater, pekerja sosial,
bantuan hukum dan tenaga administrasi.
32
2.7. KERJA SAMA ANTAR PEMERINTAH DAN MASYARAKAT

Mengacu pada Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2008 Tentang Tata
Cara dan Mekanisme Pelayanan Terpadu Bagi Saksi dan/atau Korban Tindak
Pidana Perdagangan Orang, dalam penanganan saksi dan/atau korban, PPT
wajib melakukan jejaring dengan rumah sakit pemerintah atau swasta,
Lembaga Perlindungan Saksi dan Korban, instansi penegak hukum, rumah
perlindungan sosial, atau pusat trauma milik pemerintah, masyarakat atau
lembaga-lembaga pelayanan sosial lainnya.
2.8. SUMBER PENDANAAN

Sebagaimana diamanatkan dalam pasal 2 huruf b Peraturan Pemerintah
Nomor 9 Tahun 2009, yang berbunyi: “PPT wajib memberikan kemudahan,
kenyamanan, keselamatan dan bebas biaya bagi saksi dan/atau korban”.
Dalam rangka memberikan layanan yang bebas biaya bagi saksi dan/
atau korban maka lembaga-lembaga layanan harus menyediakan sumber
pendanaan bagi penanganan saksi dan/atau korban TPPO. Berikut ini adalah
penjelasan tentang sumber pendanaan untuk korban TPPO.
2.8.1. Pelayanan Bantuan Hukum
Bantuan hukum berupa penyelidikan dan penyidikan (meliputi pembuatan

Berita Acara Pidana/BAP dan pengejaran tersangka) yang dilakukan Polres/
Polsek didanai oleh instansi yang menangani. Sedangkan untuk keperluan
korban selama dia menjalani proses bantuan hukum, seperti shelter,
transportasi untuk bersaksi di pengadilan (pilihan) dan sebagainya dilakukan
oleh pihak kepolisian bekerja sama dengan jejaring PPT.
2.8.2. Pelayanan Rehabilitasi Kesehatan
Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1259/Menkes/

SK/XII/ Tahun 2009 tentang Petunjuk Teknis Pelayanan Jamkesmas bagi
Masyarakat Miskin akibat bencana, Masyarakat Miskin Penghuni Panti Sosial
dan Masyarakat Miskin Penghuni Lembaga Pemasyarakatan serta Rumah
Tahanan Negara, Poin b. 2. Lampiran Keputusan dan seterusnya, menyatakan
bahwa Panti Sosial pada poin 1 meliputi: Balai, Pusat, Lembaga, Rumah
Singgah, Yayasan, Panti Sosial, Rumah Perlindungan yang menangani anak,
Lanjut Usia, orang dengan kecacatan, korban napza, gelandangan, pengemis
33
BAB II
dan pemulung, tuna susila, waria, korban trafficking, orang dengan HIV
dan AIDS, bekas binaan lembaga pemasyarakatan. (UU RI Nomor 11 tahun
2009 tentang Kesejahteraan Sosial). Oleh karena itu korban TPPO/trafficking
dapat mengakses pendanaan dari Jamkesmas yang bersumber pada APBN
ini dengan melampirkan surat keterangan sebagai penghuni Balai/Pusat/
Lembaga, Rumah Singgah/Yayasan/Panti Sosial/Rumah Perlindungan di
mana korban mendapatkan pelayanan.
2.8.3. Pelayanan Rehabilitasi Sosial
Sesuai tupoksi (tugas pokok dan fungsi) dalam gugus tugas TPPO, pelayanan
rehabilitasi sosial dilakukan oleh Kementerian Sosial. Namun dalam
praktiknya pelayanan rehabilitasi sosial juga banyak dilakukan oleh Lembaga
Swadaya Masyarakat. Jika rehabilitasi sosial dilakukan di Pusat Pelayanan
Terpadu Pemberdayaan Perempuan dan Anak (P2TP2A), maka sumber
pendanaan berasal dari APBD Kota Batam. Sedangkan jika rehabilitasi sosial
dilakukan oleh Lembaga Swadaya Masyarakat di Kota Batam maka sumber
pendanaan bisa diperoleh dari APBN, APBD Provinsi, atau APBD Kota Batam
dengan cara berkoordinasi dengan Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD)
setempat.
2.8.4. Pemulangan
Sesuai dengan tupoksi (tugas pokok dan fungsi) dalam Gugus Tugas TPPO dan
jenis pemulangannya, pemulangan dilakukan oleh Dinas Sosial Kota Batam.
Untuk pemulangan korban TPPO dari Kota Batam ke Keluarga/Keluarga
Pengganti, maka pembiayaan bisa berasal dari berbagai sumber yang ada
di Kota tujuan misalnya dari dinas atau instansi sosial, LSM maupun sumber
pendanaan lainnya.
2.8.5. Pelayanan Reintegrasi Sosial
Sesuai tupoksi (tugas pokok dan fungsi) dalam gugus tugas TPPO, pelayanan
reintegrasi sosial dilakukan oleh Dinas Sosial Kota Batam berkoordinasi
dengan Kementerian Sosial. Dalam praktiknya pelayanan reintegrasi sosial
juga banyak dilakukan oleh Lembaga Swadaya Masyarakat.
34
Adapun sumber pendanaan untuk reintegrasi sosial tercantum dalam DPA

Dinas Sosial Kota Batam yang bersumber dari APBN, APBD Provinsi, atau
APBD Kota Batam. Memahami bahwa reintegrasi sosial dilakukan di daerah
Kota, maka Dinas Sosial Kota Batam dapat bekerja sama dengan Lembaga
Swadaya Masyarakat dan Satuan Kerja Pemerintah Daerah/SKPD di wilayah
Kota.
Jika, lembaga-lembaga layanan tidak memiliki cukup dana untuk

membantu korban TPPO, maka dianjurkan untuk saling berkoordinasi
dengan lembaga penyedia layanan lain pemerintah maupun non-
pemerintah untuk menerapkan “cost sharing” dimana sesama penyedia
layanan saling memberikan dukungan dana sesuai dengan kemampuannya
untuk kepentingan korban.
35
BAB III
Prosedur Pelayanan
Identifikasi
36
3.1. PELAYANAN IDENTIFIKASI

Pelayanan identifikasi adalah kegiatan pertama yang dilakukan dalam
penanganan dan pelayanan saksi dan/atau korban TPPO, untuk mendapatkan
informasi atau menggali data yang diperlukan dalam rangka pemberian
pelayanan. Prosedur ini akan mempengaruhi keberhasilan dari prosedur-
prosedur selanjutnya.
Tujuan pelayanan identifikasi ini adalah untuk:

1. Mengetahui kebenaran seseorang yang “dilaporkan sebagai saksi dan/
atau korban TPPO”.
2. Mengetahui masalah dan kondisi seseorang yang diduga saksi dan/
atau korban TPPO, berkaitan dengan kondisi kesehatan fisik, psikis dan
psikososial, status, kepemilikan dokumen dan identitas diri, kondisi
keuangan, hutang-piutang, keamanan, serta keinginan berkaitan dengan
kasusnya.
3. Mengetahui kebutuhan seseorang yang diduga saksi dan/atau korban
TPPO yang harus segera dipenuhi (tempat tinggal sementara apabila
korban dari luar daerah, perlindungan apabila korban terancam
keselamatan, pengobatan, pendampingan, dsb).
Pelayanan identifikasi berupa kegiatan pengamatan dan dengan upaya
menggali informasi dari orang yang diduga saksi dan/atau korban TPPO,
dalam kerangka pemberian hak atas informasi dan komunikasi bagi saksi
dan/atau korban, untuk mendapatkan bukti/data tentang proses, cara,
dan tujuan, untuk menentukan apakah seseorang adalah benar saksi dan/
atau korban TPPO atau bukan. Oleh karenanya pelayanan ini sangat penting
mengingat pada tahap ini dilakukan penyaringan apakah seseorang bisa
mendapatkan layanan bagi saksi dan/atau korban TPPO atau tidak.
Pelayanan identifikasi dilakukan oleh petugas PPT yang terlatih dalam

melakukan identifikasi terhadap seseorang yang diduga saksi dan/atau
korban TPPO, memahami TPPO, hak korban, hak perempuan, hak anak,
menerima korban apa adanya, menjaga kerahasiaan dan privasi, tidak
menghakimi, bersikap empati dan responsif yang membuat saksi dan/atau
korban nyaman dan percaya untuk menceritakan masalah yang dihadapinya.
37
BAB III
Prosedur Pelayanan Identifikasi
Hal hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan proses identifikasi adalah
sebagai berikut:
1. Dalam hal saksi dan/atau korban adalah anak atau diindikasikan masih
berusia anak, maka segera dicarikan pendamping (orang tua/wali atau
petugas) yang berfungsi sebagai wali pendamping anak, dimana akan
bertugas mendampingi anak dalam proses-proses selanjutnya.
2. Untuk saksi dan/atau korban rujukan, pejabat yang berwenang
melakukan verifikasi terhadap hasil identifikasi dan pemeriksaan yang
dilakukan oleh lembaga yang merujuk.
3. Dalam hal saksi dan/atau korban menunjukkan tanda-tanda sakit yang
kritis dan membutuhkan tindakan medis cepat atau segera, petugas
segera menghubungi rumah sakit/petugas kesehatan untuk memeriksa
saksi dan/atau korban, atau mengantar/merujuk ke rumah sakit setempat
jika diperlukan.
4. Dalam hal saksi dan/atau korban berasal dari daerah/negara lain atau
mempunyai hambatan komunikasi, maka disediakan penerjemah untuk
mendampingi petugas melakukan identifikasi.
3.2. LANGKAH-LANGKAH PELAYANAN IDENTIFIKASI

Adapun langkah-langkah dalam pelayanan identifikasi adalah sebagai
berikut:
1. Asal Korban
Korban dapat berasal dari:

a. Penjangkauan
Wawancara dan observasi dilakukan dengan mendatangi lokasi di
mana seseorang yang diduga saksi dan/atau korban TPPO terlaporkan.
Hal ini dilakukan jika seseorang yang diduga saksi dan/atau korban
tersebut mengalami kesulitan untuk datang ke PPT.
b. Datang sendiri
Wawancara dan observasi dilakukan di PPT ketika seseorang yang
diduga korban mendatangi sendiri PPT untuk meminta bantuan.
c. Rujukan
Seseorang yang diduga saksi dan/atau korban TPPO bersama
seseorang dari lembaga pemberi layanan seperti Pusat Pelayanan
Terpadu Pemberdayaan Perempuan dan Anak (P2TP2A), Lembaga
Swadaya Masyarakat dan lembaga lainnya.
38
2. Wawancara dan Observasi
a. Wawancara
Wawancara adalah suatu kegiatan menggali informasi dengan cara
mengajukan sejumlah pertanyaan yang ditujukan kepada seseorang
yang diduga saksi dan/atau korban TPPO, guna memperoleh
jawaban. Setelah kondisi saksi dan/atau korban memungkinkan
untuk diwawancarai, dengan menggunakan daftar pertanyaan
(check list identifikasi) yang telah ada (lampiran), petugas melakukan
wawancara untuk mengetahui identitas saksi dan/atau korban, serta
untuk memastikan apakah benar yang bersangkutan merupakan saksi
dan/atau korban TPPO.
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam wawancara:
1) Sebelum melakukan wawancara.
- Petugas harus meminta persetujuan terhadap seseorang yang
diduga saksi dan/atau korban TPPO untuk melakukan identifikasi
dengan menjelaskan bahwa akan dijaga kerahasiaan identitasnya,
masalahnya, privasi, dan tentang hak-hak korban lainnya.
Kerahasiaan saksi dan/atau korban harus selalu dihormati setiap
saat di dalam pembahasan mengenai kebutuhan saksi dan/
atau korban, dalam cara seseorang mengakses saksi dan/atau
korban untuk wawancara, di dalam proses wawancara, dalam
bagaimana data dirahasiakan setelah wawancara, dan sebagainya.
Jika diperlukan, petugas dapat menjelaskan apa yang akan
dilakukan terhadap keterangan yang didapat dalam wawancara
dan memastikan bahwa saksi dan/atau korban tahu akibat dari
wawancara yang dilakukannya. Dalam kondisi tertentu, misalnya
ditanyakan oleh saksi dan/atau korban, petugas mungkin perlu
menjelaskan bagaimana catatan disimpan, siapa yang memiliki
akses, dan sebagainya.
- Petugas menjelaskan kepada seseorang yang diduga saksi dan/
atau korban TPPO, bahwa pertanyaan yang diajukan mungkin akan
menyebabkan ketidaknyamanan atau rasa takut baginya, tetapi
petugas akan berupaya menjamin keamanan dan memastikan
informasi tidak akan digunakan untuk menghukum mereka. Jika
dibutuhkan dan diinginkan oleh saksi dan/atau korban, misalnya
perempuan atau anak, harus disediakan petugas wawancara yang
berjenis kelamin sama dengan saksi dan/atau korban. Demikian
39
BAB III
pula, dalam hal saksi dan/atau korban berasal dari daerah/negara

lain atau mempunyai hambatan komunikasi, maka disediakan
penerjemah untuk mendampingi petugas melakukan wawancara.
2) Proses wawancara
- Dilakukan secara sukarela dan bisa dihentikan kapanpun saksi
dan/atau korban menghendakinya.
- Jika kondisi saksi dan/atau korban memungkinkan, petugas
berupaya mengumpulkan informasi yang diperlukan secukupnya
dari korban untuk mendukung penentuan statusnya sebagai saksi
dan/atau korban tindak pidana perdagangan orang atau bukan.
- Untuk seseorang yang diduga saksi dan/atau korban TPPO adalah
perempuan, terkait dengan eksploitasi seksual yang dialaminya,
selama wawancara petugas harus memastikan bahwa riwayat
hidup korban serta stigma yang melekat pada korban, tidak akan
digunakan untuk memojokkan korban atau mengesampingkan
laporan korban atau hak-hak korban. Petugas juga harus memiliki
sensitivitas terhadap persoalan yang sensitif yang mungkin
dialami saksi dan/atau korban, misalnya termasuk pelecehan
seksual (khususnya yang terjadi di rumah atau sebelum terjadinya
tindak pidana perdagangan orang), anak-anak, anggota keluarga,
alamat rumah, terinfeksi penyakit menular seksual atau HIV,
persinggungan dengan penegakan hukum, dan aktivitas-aktivitas
ilegal yang mereka percaya telah terlibat di dalamnya, seperti
dokumen palsu, “pelacuran”, penyeberang batas secara ilegal,
penggunaan obat terlarang, dan sebagainya.
- Untuk seseorang yang diduga saksi dan/atau korban TPPO adalah
anak, selama wawancara harus didampingi orang tua/wali atau
petugas sebagai wali sementara.
- Untuk seseorang yang diduga saksi dan/atau korban TPPO
adalah anak, selama wawancara petugas menggunakan metode
wawancara yang akrab anak sesuai dengan usia dan jenis kelamin
anak, dengan bahasa yang dimengerti, serta dilakukan dalam
lingkungan yang akrab anak.
- Untuk melengkapi hasil wawancara, petugas mengumpulkan data
dan informasi dari berbagai sumber (orang tua, anak, saudara,
tetangga, pengurus RT setempat, lembaga yang melaporkan, dan
lain-lain) dengan tetap memprioritaskan keamanan, kerahasiaan
dan privasi korban.
40
b. Observasi
Observasi yaitu suatu pengamatan langsung pada seseorang yang
diduga saksi dan/atau korban TPPO, untuk mengetahui kondisi dan
situasi orang tersebut. Observasi dilakukan dengan mengamati kondisi
fisik untuk menduga apakah saksi dan/atau korban masih di bawah
umur (di bawah 18 tahun) dan kondisi kesehatan fisik dan psikis saksi
dan/atau korban apakah kritis/non kritis yang membutuhkan tindakan
medis cepat atau segera.
Pendugaan usia saksi dan/atau korban perlu diperhatikan dalam
observasi, yaitu selain didasarkan pada dokumen yang ada, juga dari
penampakan fisik, kematangan psikologis, dan pernyataan saksi dan/
atau korban. Dalam hal usia saksi dan/atau korban tidak jelas, namun
ada indikator yang dapat dipercaya bahwa saksi dan/atau korban
adalah anak, hendaknya patut diduga bahwa saksi dan/atau korban
tersebut adalah anak. Sampai dengan umurnya dapat diketahui
dengan pasti, ia diperlakukan sebagai saksi dan/atau korban anak.
3. Assesment (Penilaian) Kebutuhan Saksi dan/atau Korban
a. Setelah diketahui dari hasil identifikasi bahwa saksi dan/atau korban
tidak masuk kategori saksi dan/atau korban TPPO, maka petugas
menghubungi lembaga penyedia layanan yang sesuai dengan kasus
yang dialami.
b. Jika dari hasil identifikasi diketahui bahwa saksi dan/atau korban
masuk kategori saksi dan/atau korban TPPO, maka petugas melakukan
assessment kebutuhan pelayanan lanjutan dengan melakukan
identifikasi kondisi fisik, piskis, dan kondisi lain yang dibutuhkan.
4. Rekomendasi Layanan Lanjutan
a. Dari hasil assessment dan rekomendasi penanganan lanjutan oleh
PPT perujuk, maka petugas PPT memberikan rekomendasi intervensi
layanan, dengan tujuan untuk menetapkan langkah-langkah tindak
lanjut yang terbaik dalam perlindungan dan pemenuhan hak-hak
b. Petugas PPT membangun kesepakatan dengan saksi dan/atau korban
terkait dengan intervensi layanan lanjutan yang akan diberikan,
penjelasan tentang hak-hak dan peran saksi dan/atau korban.
41
BAB III
5. Koordinasi dan Rujukan ke Layanan Lanjutan dan Pihak Terkait

a. Setelah ada rekomendasi layanan lanjutan dan terbangun kesepakatan
dengan saksi dan/atau korban, petugas menghubungi lembaga
layanan lanjutan untuk mengkoordinasikan langkah selanjutnya.
b. Setelah terjadi kesepakatan dengan lembaga pemberi layanan
lanjutan sesuai dengan rekomendasi, petugas mengantarkan saksi
dan/atau korban ke lembaga tersebut.
c. Petugas PPT perujuk melakukan serah terima layanan dengan berita
acara serah terima.
6. Pengadministrasian Proses Identifikasi
Hasil identifikasi dimasukkan ke dalam Buku Rekam Kasus (Lampiran)
dan diadministrasikan bersama dokumen pendukung dan dimasukkan
ke dalam sistem database terkomputerisasi. Salinan Buku Rekam Kasus
akan disertakan bersamaan dengan pemulangan saksi dan/atau korban.
Dokumen pendukung dapat berupa:
- Foto saksi dan/atau korban yang diambil pada saat pertama bertemu
dengan Petugas.
- Fotokopi kartu identitas, dokumen imigrasi (paspor, visa, ijin tinggal,
kartu asuransi, dsb).
- Hasil verbal/Berita Acara Pemeriksaan
- Fotokopi kontrak kerja
- Surat keterangan/dokumen lain yang mendukung.
- Surat pernyataan dari saksi dan/atau korban tentang kebenaran
informasi yang disampaikan.
42
3.3. FORMULIR YANG DIGUNAKAN

Untuk menunjang pelayanan identifikasi, formulir yang digunakan adalah :
1. Form Identifikasi
2. Formulir Identifikasi Cepat
3. Formulir Layak Perjalanan (fit to travel)
4. Formulir Perwalian (untuk korban anak)
Formulir-formulir tersebut di atas dapat dilihat pada bagian lampiran.
43
BAB IV
Prosedur Bantuan
Hukum
44
4.1. Bantuan Hukum

Bantuan Hukum merupakan serangkaian kegiatan yang terkait dengan
penanganan dan perlindungan saksi dan/atau korban TPPO, di bidang
hukum, mulai dari tingkat pemeriksaan di kepolisian, penuntutan di
kejaksaan, proses sidang di pengadilan hingga pemberian restitusi.
Tujuan dari bantuan hukum adalah untuk memenuhi hak-hak saksi dan/
atau korban TPPO di bidang hukum guna memperoleh hak atas kebenaran
dan keadilan atas kasus yang dialaminya. Bantuan hukum diberikan dalam
kerangka pemenuhan hak-hak saksi dan/atau korban, serta dilakukan secara
terintegrasi dengan pelayanan lainnya.
Bantuan hukum dilaksanakan oleh advokat, paralegal/pendamping hukum,
polisi, jaksa, hakim, dan pihak penyedia layanan hukum lain, dengan cuma-
cuma kepada saksi dan/atau korban.
Bentuk bantuan hukum antara lain mencakup pemberian konsultasi hukum,
menjalankan kuasa, mewakili, mendampingi, membela, dan melakukan
tindakan hukum lain untuk kepentingan hukum lain, sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Bantuan hukum dalam penanganan perkara pidana adalah membantu dan
mendampingi korban di setiap tahapan, sejak proses penyidikan hingga proses
sidang peradilan sampai memperoleh putusan pidana yang berkekuatan
hukum tetap serta memperoleh restitusi. Adapun bantuan hukum perdata,
adalah membantu dan mendampingi korban dalam mengajukan gugatan
perdata sampai memperoleh putusan yang berkekuatan hukum tetap serta
eksekusi putusan.
4.2. LANGKAH-LANGKAH BANTUAN HUKUM

Langkah-langkah bantuan hukum adalah sebagai berikut :
1. PPT menerima laporan saksi dan/atau korban TPPO yang dikirim oleh
keluarga korban, pendamping, Polisi, petugas instansi terkait, atau
rujukan dari proses sebelumnya.
2. Melakukan identifikasi saksi dan/atau korban dan alat bukti yang terkait
dengan TPPO. Apabila saksi dan/atau korban teridentifikasi mengalami
TPPO dan membutuhkan perlindungan, petugas mengajukan surat
permohonan perlindungan saksi dan/atau korban TPPO ke LPSK dan/
atau segera merujukkan ke shelter/rumah aman. Apabila saksi dan/
atau korban membutuhkan intervensi medis dan guna kepentingan
alat bukti (visum et repertum, visum et psikiatrikum, surat keterangan
psikolog), maka akan dirujuk ke Rumah Sakit.
45
BAB IV
Prosedur Bantuan Hukum
3. Membantu saksi dan/atau korban untuk mengidentifikasi dan

menyiapkan bukti-bukti yang ada seperti paspor/fotokopinya, kuitansi
pembayaran makan, kuitansi pembelian tiket pesawat/tiket pesawat
beserta boarding pass, air port tax, surat kontrak kerja, slip pembayaran
gaji.
4. Di setiap tahapan proses hukum, saksi dan/atau korban wajib
didampingi advokat, paralegal/pendamping hukum.
5. Menyediakan penerjemah yang mampu berkomunikasi dan
menerjemahkan secara verbal dan tertulis, tersumpah, kompeten
dan terlatih mengenai TPPO dan pelayanan yang berprinsip HAM,
gender, dan anak (terlatih yang berperspektif HAM, gender, dan anak).
Penyediaan penerjemah, sesuai kebutuhan saksi dan/atau korban.
6. Polisi terlatih yang berperspektif HAM, gender, anak, dan non-
diskriminasi (Polwan Unit PPA) setelah menerima laporan dari
korban, kuasa korban atau pendamping korban, segera melakukan
penyelidikan dan penyidikan, menyampaikan kepada korban atas hak-
hak korban termasuk restitusi, menyerahkan berkas perkara kepada
Jaksa Penuntut Umum (JPU).
7. Setelah pembuatan laporan Polisi dan melengkapi administrasi
penyidikan, penyidik segera membuat Surat Pemberitahuan Dimulainya
Penyidikan (SPDP).
8. SPDP dikirim ke Kejaksaan, Polisi dan JPU dapat melaksanakan
koordinasi dan kerjasama dalam penanganan TPPO yang dilaporkan
oleh korban, termasuk penerapan pasal-pasalnya, sehingga bolak-
baliknya perkara dapat diminimalisir sedini mungkin.
9. JPU terlatih yang berperspektif HAM, gender, dan anak setelah
menerima berkas perkara dari penyidik, kemudian meneliti berkas
perkara, memberikan surat keterangan P21 kepada kepolisian,
melaksanakan pra-penuntutan, pendakwaan, penuntutan, dan
eksekusi.
10. Hakim terlatih yang berperspektif HAM, gender, dan anak memeriksa
berkas penuntutan dan memutus perkara dan Hakim dapat
mempertimbangkan untuk memutuskan secara profesional, restitusi
yang menjadi hak korban serta melalui putusan Hakim mewajibkan
pelaku TPPO untuk memberikan restitusi dimaksud kepada korban.
11. Advokat, paralegal atau pendamping hukum membantu dan
mendampingi saksi dan/atau korban di setiap tahapan proses sidang
peradilan pidana sampai memperoleh putusan yang berkekuatan
hukum tetap serta korban memperoleh restitusi.
12. Advokat, paralegal atau pendamping hukum membantu dan
mendampingi korban dalam mengajukan gugatan perdata sampai
46
korban memperoleh putusan yang berkekuatan hukum tetap serta

eksekusi putusan.
13. Advokat, paralegal atau pendamping hukum mendampingi dan
menyiapkan kondisi fisik dan psikis saksi dan/atau korban TPPO dalam
setiap tahap proses peradilan pidana, perdata dan administrasi.
14. Dalam hal saksi dan/atau korban adalah anak, pemeriksaan pada
semua tahapan tersebut di atas, wajib didampingi oleh pendamping,
kemudian direkam sebagai alat bukti untuk mewakili kehadiran saksi
dan/atau korban anak di sidang pengadilan. Segala bantuan hukum
terhadap saksi dan/atau korban anak harus menjamin penghormatan
dan penegakan hak-hak anak untuk bertahan hidup, pengembangan,
perlindungan dan partisipasi, serta kebutuhan akan perlindungan
khusus demi kepentingan terbaik bagi anak.
15. Melaksanakan koordinasi dengan pihak kepolisian, kejaksaan, dan
pengadilan dalam pemantauan proses hukum.
16. Setiap tahapan dalam prosedur bantuan hukum direkam dalam buku
rekam kasus dan diadministrasikan dalam sistem database penanganan
saksi dan/atau korban TPPO.
17. Apabila TPPO terjadi di luar Kota Batam, pemerintah Kota Batam akan
berkoordinasi dengan Pemerintah Daerah setempat untuk menyediakan
dan menunjuk advokat atau paralegal/pendamping hukum, bagi saksi
dan/atau korban TPPO sesuai dengan kebutuhan proses hukum.

Untuk menunjang bantuan hukum, formulir yang digunakan adalah :
1. Surat Penerimaan Laporan (untuk arsip PPT)
2. Surat Tanda Terima Penerimaan Laporan sebagai tanda bukti bagi
korban
3. Form Identifikasi (Screening Form)
4. Surat Rujukan Rehabilitasi Kesehatan dan Rehabilitasi Sosial (apabila
diperlukan)
5. Surat Permohonan Pengajuan Perlindungan Saksi dan/atau Korban
ke LPSK atau shelter milik pemerintah atau organisasi masyarakat/
lembaga swadaya masyarakat.
6. Surat Persetujuan Korban untuk Bantuan Hukum (Informed Consent)
7. Surat Kuasa kepada pendamping hukum
8. Formulir pemantauan proses hukum
9. Buku Rekam Kasus.
10. Database Bantuan hukum.
47
BAB V
Prosedur
Rehabilitasi Sosial
48
5.1. PELAYANAN REHABILITASI KESEHATAN

Pelayanan rehabilitasi kesehatan adalah kegiatan pemulihan saksi dan/atau
korban dari gangguan kesehatan yang dideritanya baik fisik maupun psikis
akibat TPPO.
Rehabilitasi kesehatan ini bertujuan untuk:

1. Menyediakan akomodasi yang aman dan terlindungi serta dukungan
medis bagi orang-orang yang teridentifikasi sebagai saksi dan/atau
2. Memulihkan gangguan kondisi fisik dan psikis saksi dan/atau korban
tindak pidana perdagangan orang sehingga menjadi berdaya.
Secara khusus, pelayanan rehabilitasi kesehatan berpegang pada prinsip
sebagai berikut:
1. Kerahasian; agar saksi dan/atau korban terjamin kerahasiaan dan
kenyamanannya, maka dibutuhkan ruang khusus pemeriksaan atau
ruang tunggu untuk saksi dan/atau korban di Rumah Sakit/Puskesmas
sehingga saksi dan/atau korban tidak perlu menunggu bersama dengan
pasien lainnya.
2. Prosedur/penatalaksanaan khusus; untuk memastikan saksi dan/atau
korban mendapatkan pelayanan sesuai dengan kondisi saksi dan/
atau korban dan prinsip-prinsip HAM, gender, dan anak, maka Rumah
Sakit/Puskesmas diharapkan memiliki dan menjalankan prosedur/
penatalaksanaan khusus untuk korban kekerasan terhadap perempuan
dan anak, termasuk didalamnya korban TPPO.
3. Tersedianya SDM terlatih; diharapkan di tempat pelayanan, dilayani oleh
petugas medis/perawat khusus yang telah dilatih untuk penanganan
saksi dan/atau korban TPPO, dengan prinsip-prinsip HAM, gender, dan
anak.
4. Setiap melakukan tindakan rehabilitasi kesehatan, wajib dibuat perjanjian
intervensi (informed consent).
Pemberi layanan pada pelayanan rehabilitasi kesehatan meliputi: dokter
umum, dokter spesialis, perawat, dan tenaga non medis yang telah terlatih.
49
BAB V
Prosedur Rehabilitasi Sosial
5.2. LANGKAH-LANGKAH REHABILITASI KESEHATAN

Langkah-Langkah Rehabilitasi Kesehatan yang dilakukan jika terindentifikasi
bahwa korban adalah saksi dan/atau korban TPPO, adalah sebagai berikut:
1. Penerimaan Rujukan Saksi dan/atau Korban
Petugas medis menerima data saksi dan/atau korban TPPO, data
perkembangan kondisi, serta rekomendasi intervensi pemulihan lanjutan
saksi dan/atau korban dan melakukan observarsi terhadap data tersebut.
2. Triase
Petugas medis melakukan triase ( cara pemilihan penderita berdasarkan
kebutuhan terapi dan sumber daya yang tersedia ) dan menentukan
layanan lanjutan apa saja yang akan diberikan kepada saksi dan/atau
korban setelah melakukan:
a. Anamnesa
merupakan proses wawancara untuk mengumpulkan semua informasi
dasar yang berkaitan dengan penyakit pasien dan adaptasi pasien
terhadap penyakitnya.
b. Pemeriksaan fisik
c. Pemeriksaan penunjang diagnostik merupakan kegiatan pemeriksaan
untuk menunjang penegakan diagnosis penyakit.
3. Pertolongan Pertama sesuai dengan kondisi saksi dan/atau korban
a. Saksi dan/atau Korban Kritis atau Semi Kritis akan ditangani di
Instalasi Gawat Darurat (IGD), sesuai dengan prosedur yang berlaku.
Apabila diperlukan dapat dikonsultasikan/dirujuk ke dokter spesialis
terkait atau ke kamar operasi (OK) dan atau Intensive Care Unit (ICU)
dan atau High Care Unit (HCU).
Setelah penanganan oleh dokter spesialis ataupun OK, ICU, HCU dan
kondisi saksi dan/atau korban membaik, maka saksi dan/atau korban
akan mendapatkan layanan lanjutan.
b. Saksi dan/atau Korban non Kritis akan langsung mendapatkan
pemeriksaan medikolegal dan penanganan lanjutan sesuai kebutuhan.
c. Saksi dan/atau Korban TPPO untuk mendapatkan pelayanan gratis
harus dilengkapi surat rujukan dari Dinas Sosial cq. Panti yang
bersangkutan.
50
4. Penanganan Lanjutan
a. Tindakan medis
merupakan tindakan yang bersifat operatif dan non operatif yang
dilakukan baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan.
b. Konsultasi spesialistik sesuai kebutuhan
c. Pulang/rawat jalan atau rawat inap sesuai kebutuhan saksi dan/atau
korban.
5. Perekaman intervensi dan perkembangan kondisi saksi dan/atau
korban dalam dokumen database
Perkembangan kesehatan saksi dan/atau korban dipantau secara
teratur, dan hasilnya direkam dalam Buku Rekam Kasus, yang kemudian
diadministrasikan dalam sistem database terkomputerisasi.
6. Rekomendasi Penanganan Tindak Lanjut

Petugas medis (fisik dan psikis) dan sosial bersama dengan ketua PPT
melakukan case conference dan memutuskan rekomendasi penanganan
lanjutan/rekomendasi pemulangan.
51
BAB V
Alur Pelayanan Medis bagi Korban TPPO Menurut Fasilitas Kesehatan

Setempat
JENIS PELAYANAN RUMAH SAKIT PUSKESMAS

Pemeriksaan Medis • Anamnesis dan pemeriksaan • Anamnesis dan pemeriksaan
Dasar fisik menyeluruh serta fisik menyeluruh. Pemeriksaan
pemeriksaan visus visus (penglihatan) jika
(penglihatan) memungkinkan atau rujukan
• Pemeriksaan Darah Perifer ke poliklinik mata terdekat
Lengkap, golongan darah, bila terdapat keluhan
urinalisa lengkap serta tes penurunan visus (penglihatan)
kehamilan • Pemeriksaan darah dan urin
• Penatalaksanaan sesuai sesuai dengan ketersediaan
dengan temuan fasilitas
• Rujukan spesialistik sesuai • Penatalaksanaan dan rujukan
dengan temuan sesuai dengan temuan
Screening TBC • Rontgen thorax PA • Pemeriksaan gejala/ tanda
• Pemeriksaan sputum sesuai klinis TBC, pemeriksaan
indikasi rontgen thorax bila fasilitas
• Penatalaksanaan TBC sesuai tersedia
temuan, dengan rujukan • Pemeriksaan sputum sesuai
kepada Puskesmas wilayah indikasi
tempat tinggal pasien untuk • Penatalaksanaan TBC sesuai
terapi selanjutnya temuan
Screening Hepatitis B • Pemeriksaan serologi untuk • Rujukan untuk pemeriksaan
Hepatitis B serologi Hepatitis bila
• Penatalaksanaan Hepatitis B terdapat gejala/ tanda klinis
sesuai temuan • Penatalaksanaan dan rujukan
sesuai temuan
52
Screening IMS • Pemeriksaan serologi untuk • Pendekatan sindromik untuk

Sifilis (VDRL dan TPHA) IMS serta pemeriksaan
• Pemeriksaan ginekologis genitalia eksterna untuk
eksterna dan inspekulo deteksi keberadaan duh
untuk deteksi keberadaan tubuh vagina, Ulkus Molle,
duh tubuh vagina, Ulkus Herpes Genitalis, Kondiloma
Molle, Herpes Genitalis, Akuminata, Limfogranuloma
Kondiloma Akuminata, Venereum, dll.
Limfogranuloma Venereum, • Penatalaksanaan dan rujukan
dll. sesuai dengan temuan
• Pemeriksaan apusan vagina
dan serviks untuk deteksi
Gonorea, Trikomoniasis,
Vaginosis Bakterialis dan
Kandidiasis
• Penatalaksanaan sesuai
dengan temuan
Screening HIV/AIDS • Pemeriksaan serologi HIV • Rujukan ke sarana VCT
dan CD4 sesuai temuan terdekat bila terdapat faktor
• Pengobatan ARV resiko untuk HIV/AIDS
Terapi presumtif • Azitromisin 1 g, dosis • Pirantel Pamoat dosis tunggal
Klamidia dan tunggal
Kecacingan • Albendazole 400 mg, dosis
tunggal
Asesmen psikologis • Deteksi ansietas dan depresi • Deteksi ansietas dan depresi
dengan Skala Hamilton dengan Skala Hamilton
Konseling

Untuk menunjang pelayanan rehabilitasi kesehatan, maka formulir yang
digunakan adalah :
1. Formulir Persetujuan Rehabilitasi Kesehatan (informed consent)
2. Formulir Medis
53
BAB VI
Prosedur
Rehabilitasi Sosial
54
6.1. PELAYANAN REHABILITASI SOSIAL

Rehabilitasi Sosial adalah pemulihan saksi dan/atau korban dari gangguan
kondisi psikososial akibat TPPO dan pengembalian keberfungsian sosial
secara wajar baik dalam keluarga maupun dalam masyarakat. Rehabilitasi
Sosial ditujukan untuk membantu meringankan, melindungi dan memulihkan
kondisi fisik, psikologis, sosial dan spiritual korban tindak pidana perdagangan
orang sehingga mampu menjalankan fungsi sosialnya kembali secara wajar.
Rehabilitasi sosial dilakukan oleh pekerja sosial, petugas pendamping
sosial, konselor, psikolog dan psikiater yang telah mendapatkan pelatihan
penanganan rehabilitasi sosial untuk saksi dan/atau korban TPPO, dengan
prinsip-prinsip HAM, gender, dan anak.
Prinsip pelaksanaan rehabilitasi sosial adalah sebagai berikut:
1. Keamanan; perlindungan dilaksanakan di tempat khusus yang dapat
memberi rasa aman terhadap saksi dan/atau korban dalam jangka
tertentu.
2. Efektifitas; saksi dan/atau korban ditangani segera tanpa prosedur yang
berbelit-belit.
3. Profesional; penanganan saksi dan/atau korban dilakukan secara tepat,
sistematis dan terukur oleh tenaga profesional.
4. Keterpaduan; rehabilitasi sosial dilaksanakan secara terpadu dan lintas
sektor.
5. Tersedianya SDM terlatih; diharapkan di tempat pelayanan, dilayani oleh
petugas khusus yang telah dilatih untuk penanganan saksi dan/atau
korban TPPO, dengan prinsip-prinsip HAM, gender, dan anak.
6. Dalam kaitan pelayanan rehabilitasi sosial bagi saksi dan/atau korban,
perlu dipersiapkan kondisi keluarga atau keluarga pengganti saksi dan/
atau korban, dalam keadaan kondusif yang mendukung untuk proses
pemulangan dan reintegrasi.
6.2. LANGKAH-LANGKAH REHABILITASI SOSIAL

Langkah-langkah rehabilitasi sosial adalah sebagai berikut:
1. Penerimaan Rujukan Saksi dan/atau Korban.
Petugas menerima saksi dan/atau korban, data diri, data perkembangan
kondisi korban, serta rekomendasi intervensi pemulihan lanjutan (jika
saksi dan/atau korban rujukan atau sudah mendapatkan penanganan
rehabilitasi psikososial dari lembaga lain) dan melakukan analisis
terhadap data tersebut.
2. Konselor melakukan konseling awal dan melakukan pemeriksaan kondisi
psikis untuk membuat perencanaan tindakan rehabilitasi sosial.
Konseling awal dilakukan dengan melihat atau memverifikasi dokumen
rekam kasus dan rekam kondisi dengan tujuan antara lain untuk
55
BAB VI
membantu korban mengenali permasalahannya dan menemukan

cara-cara yang efektiif untuk mengatasi persolannya sendiri, menata
masa depannya sendiri serta membantu korban dalam proses layanan
keseluruhan yang dijalaninya.
Pada tahap ini petugas lebih menekankan pada penggalian masalah dan
keinginan korban dalam rangka penyelesaian kasusnya
3. Konselor membuat kesepakatan dengan saksi dan/atau korban untuk
perencanaan jadwal konseling setelah diberikan informasi tentang
kegiatan rehabilitasi dan hak-hak saksi dan/atau korban.
4. Petugas melakukan penjangkauan/penelusuran terhadap keluarga saksi
dan/atau korban, guna mendukung proses pemulangan dan reintegrasi.
5. Layanan shelter/rumah aman.
Jika saksi dan/atau korban membutuhkan tempat tinggal sementara
sebelum dipulangkan ke tempat tinggal/daerah pemulangan, maka
saksi dan/atau korban diantar oleh petugas untuk tinggal di shelter dan
mendapatkan layanan rehabilitasi lanjutan. Pemberian pelayanan saksi
dan/atau korban di shelter harus memperhatikan:
a. Pemberian informasi kepada saksi dan/atau korban tentang kegiatan
di shelter, hak-haknya, dan mendapatkan kesanggupan/kesepakatan
darinya untuk menerima kegiatan dan peraturan-peraturan yang
berlaku di shelter.
b. Pelayanan dan fasilitas tempat penampungan sesuai standar seperti
misalnya, akomodasi, makanan, sandang, kebutuhan perempuan,
fasilitas komunikasi, fasilitas ibadah, fasilitas kesehatan, rekreasi,
kegiatan pengisi waktu, dsb.
c. Selama pelayanan berlangsung, saksi dan/atau korban anak berhak
mendapatkan hak dasar anak termasuk hak untuk pendidikan dan
akses terhadap orang tua, dengan memperhatikan kepentingan
terbaik bagi anak.
d. Penempatan, fasilitas, dan akomodasi yang berbeda untuk saksi
dan/atau korban anak yang tidak memiliki pendamping. Bagi yang
mempunyai pendamping, diatur agar dapat tinggal bersama dengan
pendampingnya.
e. Penempatan, fasilitas, dan akomodasi yang berbeda bagi perempuan
dan laki-laki. Jika diperlukan, akan disediakan pula fasilitas yang
berbeda bagi saksi dan/atau korban yang mengalami eksploitasi
seksual dalam TPPO.
f. Keamanan dan penjagaan.
g. Pengawalan bagi saksi dan/atau korban baik dalam situasi darurat
maupun situasi normal.
h. Penghormatan terhadap identitas etnis, kultur, kepercayaan dan
agama saksi dan/atau korban, serta kebebasan melakukan ibadah.
56
i. Kegiatan pengisi waktu yang bermanfaat bagi pemberdayaan saksi

dan/atau korban.
6. Konseling/Kegiatan Rehabilitasi Lanjutan.
Pada konseling lanjutan ini, petugas mengajak korban untuk mencari
solusi langkah-langkah penyelesaian kasusnya. Konseling lanjutan ini
dapat dilakukan di luar maupun di dalam shelter.
Setelah petugas pendamping sosial atau konselor melakukan
pemeriksaan kondisi psikis saksi dan/atau korban dan perencanaan
rehabilitasi sosial berdasarkan kesepakatan proses rehabilitasi sosial,
maka dilakukan konseling antara lain berupa konseling rutin, konseling
kelompok, berbagai program rehabilitasi sosial lainnya sesuai dengan
kebutuhan saksi dan/atau korban. Konseling pada tahap lanjutan ini bisa
dilakukan oleh pekerja sosial atau psikolog tergantung dari masalah yang
dialami korban.
Dalam beberapa kasus yang tidak dapat terpecahkan maka perlu
dilakukan case conference; baik antara internal petugas di dalam satu
lembaga, atau dapat juga dilakukan dengan mengundang ahli dari luar.
Bila korban tidak tinggal di dalam shelter, atau korban tidak dapat datang
ke tempat layanan maka penanganan lanjutan tersebut harus melibatkan
keluarga/ orang-orang lain di lingkungan korban dengan cara melalukan
kunjungan ke rumah (home visit)
7. Perekaman intervensi dan perkembangan kondisi dalam dokumen
database saksi dan/atau korban.
Perkembangan kondisi psikis saksi dan/atau korban dipantau secara
teratur, dan hasilnya direkam dalam Buku Rekam Kasus kemudian
diadministrasikan dalam sistem database terkomputerisasi.
8. Rekomendasi Penanganan Tindak Lanjut.
Setelah dilakukan beberapa kali konseling, petugas rehabilitasi sosial
atau konselor bersama dengan ketua PPT melakukan case conference
dan memutuskan rekomendasi penanganan lanjutan/rekomendasi
pemulangan.
Untuk menunjang pelayanan rehabilitasi sosial, formulir yang digunakan
adalah :
1. Form Rekam Kasus (Case Record)
2. Formulir Psikologis meliputi Hamilton D, Hamilton A , dan Minimental
Test.
57
BAB VII
Prosedur
Pemulangan
58
7.1 PELAYANAN PEMULANGAN
Pemulangan adalah tindakan pengembalian saksi dan/atau korban tindak

pidana perdagangan orang, dari kota Batam maupun luar Kota, ke desa asal
atau keluarga atau keluarga pengganti, atas keinginan dan persetujuan saksi
dan/atau korban, dengan tetap mengutamakan pelayanan perlindungan
dan pemenuhan kebutuhannya.
Pelayanan pemulangan ditujukan untuk memastikan perjalanan sukarela

yang aman dan terlindung bagi saksi dan/atau korban TPPO, dari
penampungan atau tempat perlindungan ke tempat tinggal yang layak
sesuai dengan keinginan saksi dan/atau korban. Bagi saksi dan/atau korban
anak, perlu dipastikan terlaksananya prinsip-prinsip hak anak, termasuk
perlindungan khusus demi kepentingan terbaik untuk anak.
Dalam beberapa kasus terjadi pemulangan secara sepihak yaitu pemulangan

yang dilakukan oleh korban tanpa proses seharusnya atau pemulangan
paksa/mandiri atas permintaan sendiri atau keluarga dan menolak layanan
pemulangan yang diberikan oleh PPT. Dalam hal ini korban PPT tidak dapat
memaksa korban tetap tinggal untuk meneruskan proses layanan dan
keputusan harus dilakukan melalui case conference dan diperbolehkan
jika korban tidak mempunyai kasus hukum, dengan catatan korban tetap
harus menandatangani dan mengisi form pemulangan khusus yang disebut
form “Pernyataan Pulang Paksa” dan Formulir ”Pernyataan Keluarga Telah
Menerima Korban” (untuk kasus anak dan dewasa yang dinilai tidak mampu
membuat keputusan sendiri). Dalam kasus ini biaya transportasi dan segala
resiko akan ditanggung oleh korban atau keluarga korban
Pada beberapa kasus terjadi korban melarikan diri (kabur) dari PPT tanpa
seizin petugas. Jika hal ini terjadi, maka petugas harus melapor kepada polisi
dan mengisi formulir khusus yaitu formulir ” Kehilangan Korban ” dengan
melampirkan data diri korban dan BAP dari kepolisian.
Secara khusus dalam pelayanan pemulangan, terdapat prinsip-prinsip

sebagai berikut:
1. Sukarela
Pemulangan harus dilakukan secara sukarela, bukan pengusiran atau
pemaksaan.
59
BAB VII
Prosedur Pemulangan
2. Aman dan bermartabat

Tidak hanya membantu menjamin rasa percaya dan kesejahteraan saksi
dan/atau korban, tetapi juga memastikan bahwa para pelaku atau mereka
yang terlibat dalam tindak pidana perdagangan orang, tidak dapat
mengganggu saksi dan/atau korban pada tahap pemulangan. Penundaan
yang lama ketika saksi dan/atau korban telah siap akan menimbulkan
stres tambahan yang dapat mengganggu perkembangan rehabilitasi
kesehatan dan sosial saksi dan/atau korban. Berdasarkan ketentuan
yang berlaku, proses pemulangan dapat difasilitasi menggunakan sarana
transportasi darat/laut/udara.
3. Bagi saksi dan/atau korban anak, saksi dan/atau korban berhak atas
penghormatan dan penggunaan sepenuhnya hak-haknya untuk bertahan
hidup, pengembangan, perlindungan, partisipasi, serta kebutuhan akan
perlindungan khusus demi kepentingan terbaik bagi anak.
4. Untuk korban dewasa yang memiliki masalah medis dan psikologis serta
korban anak harus didampingi pada saat proses pemulangannya.
Di dalam situasi-situasi dimana pemulangan anak secara aman kepada
keluarganya tidaklah memungkinkan, atau apabila pemulangan tidaklah
merupakan kepentingan utama anak, maka dibuat rencana perawatan
yang memadai dengan menghormati hak-hak dan martabat anak-anak
yang diperdagangkan. Dalam situasi ini, menjamin bahwa seorang
anak yang mampu membentuk pandangan sendiri menikmati hak
untuk mengungkapkan pandangan tersebut secara bebas dalam semua
keadaan yang mempengaruhinya, khususnya mengenai keputusan
tentang kemungkinan kembali kepada keluarga, pandangan anak yang
diberikan adalah sesuai dengan usia dan kedewasaannya.
7.2. LANGKAH-LANGKAH PEMULANGAN

Berdasarkan kategori saksi dan/atau korban dibagi menjadi saksi dan/atau
korban TPPO lintas batas negara dan domestik/dalam negeri. Sedangkan
berdasarkan keinginan saksi dan/atau korban terkait dengan pemulangan,
terbagi menjadi:
a. Pemulangan dari luar negeri/lintas batas negara ke kota Batam
b. Pemulangan saksi dan/atau korban di Provinsi ke Kota
c. Pemulangan saksi dan/atau korban di Kota ke keluarga/keluarga
pengganti
d. Pemulangan warga Negara asing ke Negara asal
60
Adapun pemulangan saksi dan/atau korban ke keluarga pengganti dengan

lingkungan masyarakat yang baru, disebabkan oleh:
a. Saksi dan/atau korban sejak konseling awal telah menyatakan bahwa
tidak ingin kembali ke orang tua/wali dan keluarganya karena berbagai
alasan yang mendasar, seperti keretakan, kekerasan dalam rumah tangga
yang traumatik, tidak mempunyai orang tua/wali atau saudara, malu,
jeratan hutang, keluarga tidak menerima saksi dan/atau korban untuk
pulang, dsb.
b. Saksi dan/atau korban berkeinginan untuk kembali ke orang tua/wali
dan lingkungan masyarakat asalnya, tetapi observasi yang dilakukan
memberikan hasil dan rekomendasi bahwa saksi dan/atau korban
tidak layak dikembalikan ke orang tua/wali dan lingkungan masyarakat
karena berbagai hal, misalnya hubungan keluarga yang tidak harmonis,
stigmatisasi negatif terhadap kegagalan korban, jeratan hutang, ancaman
pelaku TPPO, tidak ada lapangan pekerjaan, atau diduganya pelaku
adalah orang tua/wali (untuk korban anak).
Keluarga pengganti bagi saksi dan/atau korban anak adalah keluarga yang
dipilih oleh institusi yang berwenang dengan persetujuan saksi dan/atau
korban anak, dan mempertimbangkan kepentingan terbaik bagi anak.
Berikut akan dijelaskan langkah-langkah pemulangan untuk ketiga jenis

tersebut:
a. Pemulangan dari Luar Negeri/Lintas Batas Negara ke Kota Batam

Penjelasan Langkah-langkah pemulangan jenis ini adalah sebagai berikut:
1) Pemerintah Daerah Kota Batam berkoordinasi dengan Perwakilan
Republik Indonesia di Luar Negeri untuk membantu mengidentifikasi dan
memberikan bantuan serta perlindungan kepada saksi dan/atau korban
TPPO.
2) Menempatkan saksi dan/atau korban TPPO sementara di penampungan
Perwakilan Republik Indonesia di Luar Negeri sampai dengan kepulangan
atau selama dalam proses persidangan.
3) Apabila saksi dan/atau korban TPPO berada di penampungan Negara
setempat, maka Pemerintah Kota Batam memberitahukan kepada
Perwakilan Republik Indonesia di Luar Negeri mengenai keberadaan
saksi dan/atau korban dan meminta pihak perwakilan untuk melakukan
langkah-langkah diplomatik dengan pemerintah Negara setempat guna
memastikan bahwa saksi dan/atau korban mendapatkan perlakuan yang
layak dan hak-hak mereka dilindungi serta ijin tinggal mereka diurus.
61
BAB VII
Prosedur Pemulangan
4) Memastikan saksi dan/atau korban TPPO mendapatkan fasilitas

pemulihan (rehabilitasi kesehatan dan rehabilitasi sosial) dari lembaga
berwenang di Negara setempat.
5) Pemerintah Kota Batam berkoordinasi dengan Perwakilan Republik
Indonesia di Luar Negeri untuk mengurus dan membicarakan biaya
pemulangan ke Indonesia dengan pejabat berwenang di Negara
setempat. Apabila Perwakilan Republik Indonesia di Luar Negeri
mengalami kesulitan dalam pemulangan saksi dan/atau korban TPPO,
Pemerintah Kota Batam dapat melakukan kerjasama dengan organisasi
internasional yang mengurus masalah TPPO.
b. Pemulangan saksi dan/atau korban di Provinsi ke Kota Batam
Langkah-langkah dalam jenis pemulangan ini adalah sebagai berikut:
1. Petugas PPT Kota menghubungi Instansi Sosial/ PPT/shelter/
penampungan di Kota Batam dimana korban akan dipulangkan untuk
melakukan penelusuran keluarga atau keluarga pengganti.
2. Hasil Penelusuran keluarga diinformasikan kepada Instansi Sosial/
PPT/Shelter/penampung Kota Batam untuk menentukan kepastian
kepulangan saksi dan/atau korban TPPO
3. Setelah menandatangani form pemulangan sukarela saksi dan/atau
korban dipulangkan dengan didampingi pendamping ke Kota Batam.
4. Pembiayaan pemulangan dibebankan kepada Dinas Sosial.
c. Pemulangan saksi dan/atau korban di Kota Batam ke Keluarga/Keluarga
Pengganti
a. Petugas Instansi sosial/ PPT/shelter/penampungan Kota Batam
menghubungi keluarga atau keluarga pengganti dimana korban akan
dipulangkan.
b. Korban dipulangkan dengan aman dan diterima oleh keluarga atau
keluarga pengganti.
c. Pembiayaan pemulangan dibebankan kepada Instansi Sosial/ PPT/
shelter/penampungan Kota Batam atau sumber lainnya.
d. Pemulangan Warga Negara Asing ke Negara Asal
a. Pemulangan dikoordinasikan dengan Kantor Imigrasi setempat
62

Untuk menunjang pelayanan pemulangan, formulir yang digunakan adalah :
1. Form Pemulangan Sukarela.
2. Form Pemberian (sharing) Informasi Sukarela.
3. Penyuluhan dan Lembar Informasi tentang: migrasi aman (safe
migration), TPPO, hak-hak pekerja, hak asasi perempuan dan hak asasi
anak, kesehatan reproduksi, bantuan hukum.
4. Rujukan ke lembaga pemberdayaan ekonomi di daerah asal/pemulangan.
63
BAB VIII
Prosedur
Reintegrasi Sosial
64
8.1. PELAYANAN REINTEGRASI SOSIAL

Reintegrasi sosial merupakan penyatuan kembali saksi dan/atau korban
TPPO dengan pihak keluarga, keluarga pengganti atau masyarakat yang
dapat memberikan perlindungan dan pemenuhan kebutuhan bagi saksi
dan/atau korban. Dalam hal ini reintegrasi sosial mencakup seluruh aspek
kehidupan korban baik sosial, ekonomi, budaya, pendidikan dan kesehatan.
Reintegrasi sosial bertujuan untuk mengembalikan atau menyatukan

kembali saksi dan/atau korban kepada keluarga atau keluarga pengganti atau
masyarakat yang bertujuan untuk meningkatkan keberdayaan saksi dan/atau
korban sehingga bisa menjalani kehidupannya kembali. Keberhasilan proses
reintegrasi sosial bergantung pada kesiapan saksi dan/atau korban secara
mental dan kemampuan sumber daya pendamping, dukungan keluarga dan
masyarakat, keamanan dari ancaman pelaku, peluang keberdayaan ekonomi,
serta pemenuhan hak-hak khususnya saksi dan/atau korban anak. Untuk
mencapai tujuan ini, sejumlah dukungan diperlukan untuk memudahkan
proses reintegrasi ke dalam masyarakat.
Proses reintegrasi sosial dilakukan oleh petugas PPT dengan bekerjasama

dengan aparat Kelurahan, Organisasi Masyarakat/Lembaga Swadaya
Masyarakat, dan instansi pemerintah yang mempunyai program
kemandirian ekonomi dan pendidikan. Selama proses ini, saksi dan/
atau korban dimungkinkan untuk mendapatkan pelayanan pemulihan
dan bantuan hukum sesuai dengan kebutuhan korban. Reintegrasi sosial
merupakan sebuah proses panjang dan penuh hambatan, sehingga harus
dilakukan pemantauan yang intens dan terstruktur dari tingkat kota hingga
desa. Hal ini ini dilakukan guna menghindarkan saksi dan atau korban
untuk diperdagangkan kembali. Jika saksi dan/atau korban berusia dewasa
memutuskan untuk melakukan reintegrasi ke dalam sebuah keluarga dan
komunitas baru, pemerintah melalui PPT wajib menyediakan tempat
tinggal dan sumber penghasilan sementara sampai saksi dan/atau korban
tersebut mandiri secara ekonomi.
Dalam hal saksi dan/atau korban adalah anak, reintegrasi diprioritaskan untuk
mengembalikan atau menyatukan kembali korban dengan keluarga, saudara
lain, keluarga pengganti dan/atau masyarakat. Sedangkan reintegrasi anak
ke dalam lembaga sosial atau panti hanya dilakukan sebagai pilihan terakhir.
65
BAB VIII
Prosedur Reintegrasi Sosial
Langkah-langkah reintegrasi sosial adalah sebagai berikut:
Mengkaji dokumen
&
Rekomendasi PPT perujuk
Penelusuran lanjutan keluarga

atau
keluarga pengganti
Asesmen Asesmen kebutuhan

Potensi Daerah saksi dan/atau
Reintegrasi korban
Rekomendasi keputusan reintegrasi
Penyiapan saksi dan/atau korban
Penyiapan keluarga atau keluarga pengganti
Koordinasi Koordinasi Kelengkapan status

Kepolisian Pemerintah Daerah saksi dan/atau korban
Akses bantuan hukum,

Akses Vocational pemberdayaan keluarga,
pendidikan training serta saksi dan/atau korban
MONEV / Bimbingan Lanjut
66
Penjelasan langkah-langkah reintegrasi sosial adalah sebagai berikut:

1. Pre-reintegrasi sosial:
a. Melakukan kajian rekam kasus saksi dan/atau korban dan mengkaji
rekomendasi reintegrasi yang dibuat oleh PPT/lembaga perujuk bila
saksi dan/atau korban adalah rujukan dari PPT Provinsi/Luar Negeri/
Daerah lain.
b. Menanyakan persetujuan saksi dan/atau korban untuk mendapatkan
pelayanan reintegrasi. Bagi saksi dan/atau korban anak, persetujuan
diberikan oleh orang tua/wali/pendamping dengan pertimbangan
kepentingan terbaik bagi anak dan pandangan anak.
c. Penelusuran keluarga dan lingkungan saksi dan/atau korban atau
keluarga atau keluarga pengganti.
d. Asesmen keluarga atau keluarga pengganti.
2. Asesmen (Penilaian):
a. Melakukan asesmen (penilaian) atau menggali kebutuhan reintegrasi
saksi dan/atau korban, termasuk penilaian akan potensi ekonomi,
pendidikan, kesehatan, dan lingkungan sosial, di daerah asal korban.
b. Keputusan reintegrasi saksi dan/atau korban dilakukan oleh PPT
berdasarkan asesmen kebutuhan reintegrasi saksi dan/atau korban.
c. Membuat rencana intervensi yang mencerminkan prinsip-prinsip
HAM, gender, dan anak, dengan mempertimbangkan pemeliharaan
dan integritas etnis, suku, budaya, jenis kelamin, serta identitas agama
dan kepercayaan saksi dan/atau korban, serta mempertimbangkan
pengalaman eksploitasi dan kekerasan seksual yang dialami dalam
kasus tersebut.
3. Pelaksanaan Reintegrasi:
a. Melakukan asesmen ulang untuk penyiapan saksi dan/atau korban
yang akan direintegrasikan dan penguatan kesiapan keluarga atau
keluarga pengganti dan lingkungan dalam menerima korban.
b. Memberikan keterangan status saksi dan/atau korban, sekaligus
dokumen yang dibutuhkan (contohnya: Kartu Tanda Penduduk), jika
saksi dan/atau korban kehilangan dokumen diri.
c. Pemberian bantuan reintegrasi dilakukan dengan berkoordinasi
dengan Pemerintah di tingkat Kecamatan dan Desa, yang meliputi:
i. Pendidikan formal, non formal dan informal, khususnya pada saksi
dan/atau korban anak. Apabila akses pelayanan tidak mudah
dijangkau karena alasan lokasi, dana, dan sebagainya, maka PPT
67
BAB VIII
dapat mengakseskan pelayanan tersebut di lokasi terdekat dari

wilayah tempat tinggal saksi dan/atau korban melalui instansi
pemerintah dan organisasi masyarakat/lembaga swadaya
masyarakat.
ii. Pelatihan, bimbingan, fisik/mental/sosial dan ketrampilan sesuai
minat dan bakat saksi dan/atau korban
iii. Memberikan akses kepada saksi dan/atau korban untuk magang di
dunia usaha sesuai keterampilan yang dimiliki.
iv. Pemberian informasi mengenai migrasi aman (safe migration),
TPPO, hak-hak pekerja, hak asasi perempuan dan hak asasi anak,
kesehatan reproduksi, bantuan hukum.
v. Bantuan modal usaha dan pengembangannya.
4. Monitoring/Bimbingan Lanjut:
a. Waktu: minimal 1 bulan sekali, 3-6 bulan sesuai kerawanan kasus.
b. Monitoring dilakukan melalui kunjungan langsung dan hubungan
telepon atau bentuk interaksi lain tentang laporan perkembangan
c. Monitoring mencakup keberhasilan dan hambatan yang dialami
saksi dan/atau korban dalam proses reintergrasi, status kesehatan,
mengalami penolakan dari keluarga dan masyarakat sekitar,
mengalami pelecehan atau kekerasan seksual setelah pemulangan,
dan mengalami ancaman dari pelaku tindak pidana perdagangan
orang.
d. Monitoring dilakukan oleh petugas PPT berkoordinasi dengan keluarga
dan instansi terkait (petugas LSM, Pekerja Sosial Masyarakat, Petugas
Karang Taruna, petugas RT/RW/Kelurahan/, paralegal, advokat,
kepolisian, dsb). Untuk kasus tertentu yang membutuhkan monitoring
khusus dimana instansi lokal masih memerlukan informasi tambahan
penting maka pihak PPT dapat melakukan monitoring pertama
langsung ke lokasi, mengkoordinasikan dan mengkomunikasikan
jenis layanan dampingan yang akan dilanjutkan oleh instansi terkait/
lembaga lokal.
e. Apabila pihak keluarga/orang tua diduga adalah pelaku TPPO maka
koordinasi dengan pihak kepolisian terkait dapat meliputi jaminan
perlindungan korban (khususnya salah satu pelaku berada di daerah
korban), dengan membuat surat perjanjian bahwa orang tua tidak
akan mengulang perbuatannya di depan petugas kepolisian disaksikan
oleh pendamping dan tokoh masyarakat setempat.
68

Untuk menunjang pelayanan reintegrasi sosial, formulir yang digunakan
adalah:
1. Formulir Rencana Reintegrasi Sosial dan Rencana Pendanaan
2. Formulir Monitoring
3. Formulir Bimbingan Lanjut
Walikota Batam,
dto
Muhammad Rudi
69
BAB VIII
Lampiran
70
Formulir Identifikasi (Screening Form)
Korban Perdagangan Orang:

Formulir Wawancara Pemeriksaan1
RAHASIA
PERSETUJUAN BERDASARKAN INFORMASI (INFORMED CONSENT)
Apakah individu telah diberitahukan bahwa (nama organisasi mitra) berhak untuk berbagi data kasus individu tersebut kepada kantor-kantor
organisasi mitra yang akan terlibat dalam program bantuan langsung untuk tujuan pemberian bantuan kepada korban? (Ya/ Tidak)
Apakah individu telah diberitahukan bahwa (nama organisasi mitra) berhak untuk melakukan pengungkapan data terbatas atas data non-pribadi
berdasarkan informasi yang diperoleh dari wawancara kepada pihak penegak hukum untuk tujuan menyelamatkan korban-korban lainnya yang
masih dikendalikan pelaku perdagangan orang atau untuk kepentingan mencegah diperdagangkannya korban potensial lainnya? (Ya/ Tidak)
Apakah individu telah diberitahukan bahwa (nama organisasi mitra) berhak untuk menggunakan data (yang anonim dan secara keseluruhan)
untuk tujuan riset?
(Ya/ Tidak)
Apakah individu telah secara penuh memberikan persetujuan untuk dilaksanakannya wawancara dan juga telah diberikan penjelasan mengenai
peran dari organisasi pewawancara, sifat sukarela dan penggunaan informasi dari hasil wawancara sebagaimana telah diuraikan di atas?
(Ya/ Tidak)
Catatan: Informed consent diperlukan untuk semua layanan, seperti pemeriksaan dan prosedur medis, pengkajian kesehatan, pemulangan
sukarela dengan bantuan dan bantuan reintegrasi. (Ya/ Tidak)
Jika individu adalah seorang anak, apakah persetujuan orang tua/ wali telah diperoleh? (Ya/ Tidak)
Tanda tangan pewawancara: Tanggal:
Data Pendaftaran ID Individual IOM: ______________
Nama depan: Negara kelahiran:

Nama belakang: Tempat lahir:
Jenis kelamin: (L/ P) Tempat tinggal terakhir di negara asal:
Tanggal Lahir: Pendidikan terakhir:

Apakah tanggal lahir merupakan perkiraan (Ya/ Tidak) Nama bapak:
Usia (dalam jumlah tahun): Nama Ibu:
Kewarganegaraan: Dokumen identitas (jenis, negara, nomor dan nama akhir masa berlaku)
Suku/Etnis:
1
Diadopsi dari Organisasi Internasional untuk Migrasi
29/11/2016 Halaman 1 dari 7
71
Lampiran
Data Kasus dan Wawancara
Jenis organisasi/individu yang merujuk: (Misi IOM/ LSM/ Organisasi Masyarakat/ Kedutaan/ Imigrasi/ Polisi/ Kejaksaan/ Penuntut
Umum/ Pusat Pemulihan/ Pemerintah Pusat/ Pemerintah Daerah/ BNP2TKI/ Keluarga atau
Teman/ Datang merujuk sendiri / Hotline/ Lainnya / Tidak Ada / Tidak Tahu)
Sebutkan - Nama :_________________________

- Lokasi :_________________________
Tanggal pemeriksaan (tgl-bln-tahun) :

Lokasi pemeriksaan :
Nama depan dan nama belakang pewawancara :
Nama organisasi / lembaga :
Keterangan kontak pewawancara :
Alamat lengkap dan nomor telpon organisasi yang merujuk: __________________________________________________________
Bahasa pihak yang diwawancara :

Menggunakan Penerjemah bahasa : (Ya/ Tidak)
Nama lengkap penerjemah :
Jika individu adalah anak, tuliskan dengan lengkap nama lengkap, alamat, dan nomor telpon orang tua atau wali:
____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
PROSES: MASUK KE DALAM SITUASI PERDAGANGAN ORANG
1.0. Mengapa individu meninggalkan rumah/ daerah asal anda (beri tanda lebih dari satu pilihan jika perlu)?
(Masalah ekonomi/ Pengganguran/ Mencari pekerjaan yang lebih baik/ Kurangnya akses pendidikan/ Kurangnya akses layanan kesehatan/
Masalah keluarga atau pribadi/ Masalah agama, politik atau ideologi/ Kekerasan domestik/ Pengantin pesanan/ Pernikahan dini/ Penipuan atau
janji palsu/ Ancaman dengan kekerasan*/ Wisata/ Lainnya/ TA/ TT)
*Termasuk kekerasan fisik, seksual, psikologis atau mental; dan intimidasi
1.1. Jika LAINNYA, mohon sebutkan: _____________________________________________________
2.0. Bagaimana individu tersebut masuk ke dalam proses (beri tanda lebih dari satu pilihan jika perlu)?
(Sponsor/ Agen legal*/ Korporasi**/ Teman/ Keluarga/ Suami/ Pacar/ Tetangga/ Kenalan baru/ Kontak pribadi/ TT/TA)
*Merujuk pada korporasi yang merekrut pekerja migran luar negeri dan atau pekerja domestik di dalam negeri
** Agensi Perekrut Legal lainnya
3.0. Apakah masuk ke dalam proses melibatkan rekrutmen? (Ya/ Tidak)

3.1. Jika YA, bagaimana kontak mulai dilakukan antara individu dan perekrut?
(Kontak pribadi/ Agen pencari kerja/ Agen perjalanan/ Iklan di internet/ Iklan koran/ Iklan radio/ Iklan televisi/ Lainnya/ TA/ TT)
3.1.1. Jika LAINNYA, mohon sebutkan:______________________________________________
4.0. Jika migrasi tenaga kerja, kegiatan apa yang dijanjikan oleh individu akan dilakukannya setelah tiba di negara/daerah tujuan (beri
tanda pada lebih dari satu pilihan jika perlu)?
(Pekerja domestik/ Pelayan/ Pengasuh bayi/ Perawat*/ Penjaga toko/ Pekerja seks komersil/ Penari/ Pemandu karaoke/ Pemijat/ Suami atau
Istri/ Magang atau Pelatihan kerja/ Sekolah/ Wisata/ Sektor pelayanan/ Petugas kebersihan/ Pekerja pabrik/ Petani atau Pekerja kebun/ Pekerja
bangunan/ Pelaut/ Pencari ikan/ Bentuk pekerja buruh lainnya**/ Lainnya/TA/TT)
*termasuk perawat lansia,,orang sakit, atau cacat
**merujuk kepada jenis pekerjaan buruh lainnya yang tidak tercantum pada kategori yang ada
4.2. Jika PEKERJAAN PABRIK, mohon sebutkan sektor manufaktur apa: _______________________
5.0. Apakah individu mengeluarkan sejumlah uang untuk pembiayaan perjalanan ke daerah/Negara tujuan? (Ya/Tidak)
72
5.1. Jika YA, sebutkan jenis biaya: (Rekruitmen/ Pengurusan dokumen/ Akomodasi/ Transportasi/ Cek kesehatan/ Lainnya TA/TT)
5.1.1. Jika LAINNYA, mohon sebutkan: _______________________________________________________________
5.2. Jika YA, sebutkan yang membiayai? (Perekrut/ Sendiri/ Orang tua/ Kerabat/ Pacar/ Teman/ Tetangga/Lainnya/ TA/ TT)
5.2.1. Jika LAINNYA, mohon sebutkan: _______________________________________________________________
5.3. Jika YA, sebutkan cara pembayaran: (Tunai pada saat perekrutan/ pemotongan gaji pada saat sudah bekerja/ lainnya)
5.3.1. Jika LAINNYA, mohon jelaskan: ________________________________________________________________
5.4. Jika TIDAK, apakah ada pemotongan gaji ketika bekerja? (Ya/Tidak)
6.0. Manfaat apa yang dijanjikan kepada individu jika telah tiba di negara/ daerah tujuan?
6.1. Gaji (Ekuivalen dalam USD per bulan) : ________________________________________________
6.2. Manfaat lainnya: ___________________________________________________________________
7.0. Apakah individu menandatangani kontrak kerja? (Ya/Tidak/TA/TT)

7.1 Jika YA, mohon sebutkan secara singkat isi kontrak tersebut:
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
8.0. Apakah individu memiliki dokumen ketika diberangkatkan? (Ya/Tidak/ TA/TT)

8.1 Jika YA, sebutkan jenis dokumen: (KTP/Paspor/ Visa/Lainnya/TA/TT )
8.1.1. Jika LAINNYA, mohon disebutkan: ___________________________________________________________________
8.2 Apakah dokumen individu dipalsukan? (Ya/Tidak/TA/TT)
9.0. Bagaimana individu menuju tujuan di daerah asal/negara asal? (Transportasi gabungan/ Jalur Darat/ Jalur Laut/ Jalur Udara/TT/TA)
10.0. Bulan/tahun berapa individu masuk ke dalam proses ini? _____________________________________________________
11.0. Apakah waktu itu ia masih berusia Anak saat masuk ke dalam proses perdagangan: (Ya/ Tidak)
12.0. Dari daerah/negara mana individu masuk ke dalam proses perdagangan? _______________________________________
13.0. Daerah/negara mana yang dijanjikan (atau dimaksud sebagai) daerah/negara/tempat tujuan akhir?_______________
14.0. Apakah individu melakukan perjalanan seorang diri? (Ya/ Tidak)

14.1. Jika TIDAK, dengan siapa individu melakukan perjalanan (beri tanda pada lebih dari satu pilihan jika perlu)?
(Suami/ Isteri/ Pasangan/ Saudara/ Teman/ Perekrut/ Pelaku pemindahan/ Pihak tidak dikenal/ Lainnya/ TA/ TT)
14.1.1. Jika LAINNYA, mohon sebutkan: _____________________________________________________________
15.0. Apakah dalam perjalanannnya individu melakukan transit di suatu daerah/ negara? (Ya/ Tidak)
15.1. Jika YA, mohon sebutkan daerah/negara transit yang dilaluinya secara berurutan:_______________________
______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
15.2. Apakah individu melakukan kegiatan di daerah/negara selama transit? (Ya/ Tidak)
15.3. Jika Ya, kegiatan apa yang dilakukannya di tempat/daerah/negara transit (beri tanda lebih dari satu pilihan jika perlu):
(Pekerja domestik/ Prostitusi paksa/ Pemandu karaoke/ Terlibat dalam kegiatan kriminal secara paksa/ Kawin paksa/ Penari/ Pemijat/
Pelayan/ Pengasuh bayi/ Perawat*/ Penjaga toko/ Sektor pelayanan/ Petugas kebersihan/ Pekerja pabrik/ Petani atau Pekerja kebun/
Pekerja bangunan/ Pelaut/ Pencari ikan/ Pengemis/ Pemulung/ Pekerja serabutan/ Tidak bekerja / Lainnya/ TA/ TT)
*termasuk penjaga lansia, orang sakit, atau cacat
15.3.1. Jika LAINNYA, mohon sebutkan: __________________________________________________________
15.3.2. Jika PEKERJAAN PABRIK, mohon sebutkan sektor manufaktur apa: ____________________________
15.4. Jika transit dilakukan di banyak daerah/negara dan Individu terlibat melakukan banyak kegiatan di setiap daerah/negara
transit maka mohon diberikan penjelasan lebih rinci disini:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
16.0. Apakah terdapat cara-cara di bawah ini yang digunakan untuk mengendalikan individu?
Dokumen identitas ditahan (Ya/Tidak/TA/TT) Jika YA, oleh siapa? (Perekrut/Pengangkut/Penampung/Penerima/Lainnya-sebutkan)
73
Lampiran
Dokumen perjalanan ditahan (Ya/Tidak/TA/TT) Jika YA, oleh siapa? (Perekrut/Pengangkut/Penampung/Penerima/Lainnya-sebutkan)
Gaji ditahan (Ya/Sebagian/Tidak/ Jika YA, oleh siapa? (Perekrut/Pengangkut/Penampung/Penerima/Lainnya-sebutkan)

TA/TT)
Jam kerja yang berlebihan (Ya/Tidak/TA/TT) Jika YA, oleh siapa? (Perekrut/Pengangkut/Penampung/Penerima/Lainnya-sebutkan)
Dipekerjakan pada majikan (Ya/Tidak/TA/TT) Jika YA, oleh siapa? (Perekrut/Pengangkut/Penampung/Penerima/Lainnya-sebutkan)

yang berbeda-beda
Jeratan hutang (Ya/Tidak/TA/TT) Jika YA, oleh siapa? (Perekrut/Pengangkut/Penampung/Penerima/Lainnya-sebutkan)
Tidak diberi kebebasan (Ya/Sebagian/Tidak/ Jika YA, oleh siapa? (Perekrut/Pengangkut/Penampung/Penerima/Lainnya-sebutkan)

bergerak TA/TT)
Tempat tinggal yang tidak (Ya/Tidak/TA/TT) Jika YA, oleh siapa? (Perekrut/Pengangkut/Penampung/Penerima/Lainnya-sebutkan)
layak
Tidak diberi perawatan medis (Ya/Tidak/TA/TT) Jika YA, oleh siapa? (Perekrut/Pengangkut/Penampung/Penerima/Lainnya-sebutkan)
yang layak
Tidak diberi makan/minum (Ya/Tidak/TA/TT) Jika YA, oleh siapa? (Perekrut/Pengangkut/Penampung/Penerima/Lainnya-sebutkan)

yang layak
Dipaksa mengkonsumsi (Ya/Tidak/TA/TT) Jika YA, oleh siapa? (Perekrut/Pengangkut/Penampung/Penerima/Lainnya-sebutkan)

alkohol
Dipaksa menggunakan obat- (Ya/Tidak/TA/TT) Jika YA, oleh siapa? (Perekrut/Pengangkut/Penampung/Penerima/Lainnya-sebutkan)

obatan terlarang
Pemerkosaan (Ya/Tidak/TA/TT) Jika YA, oleh siapa? (Perekrut/Pengangkut/Penampung/Penerima/Lainnya-sebutkan)
Kekerasan seksual (Ya/Tidak/TA/TT) Jika YA, oleh siapa? (Perekrut/Pengangkut/Penampung/Penerima/Lainnya-sebutkan)
Kekerasan fisik (Ya/Tidak/TA/TT) Jika YA, oleh siapa? (Perekrut/Pengangkut/Penampung/Penerima/Lainnya-sebutkan)
Kekerasan psikologis (Ya/Tidak/TA/TT) Jika YA, oleh siapa? (Perekrut/Pengangkut/Penampung/Penerima/Lainnya-sebutkan)
Ancaman terhadap individu (Ya/Tidak/TA/TT) Jika YA, oleh siapa? (Perekrut/Pengangkut/Penampung/Penerima/Lainnya-sebutkan)
Ancaman terhadap keluarga (Ya/Tidak/TA/TT) Jika YA, oleh siapa? (Perekrut/Pengangkut/Penampung/Penerima/Lainnya-sebutkan)
Masalah agama, politik dan (Ya/Tidak/TA/TT) Jika YA, oleh siapa? (Perekrut/Pengangkut/Penampung/Penerima/Lainnya-sebutkan)
ideologi
Ancaman dari aparat hukum (Ya/Tidak/TA/TT) Jika YA, oleh siapa? (Polisi/ Jaksa/ Hakim/Imigrasi /Lainnya-sebutkan)
Penjara (Ya/Tidak/TA/TT) Jika YA, oleh siapa? (Polisi/ Jaksa/ Hakim/Imigrasi /Lainnya-sebutkan)
Jika ada cara pengendalian

LAINNYA, sebutkan:
74
FASE EKSPLOITASI
17.0. Kegiatan apa yang telah dilakukan individu sejak tiba di tempat tujuan akhir (pilih lebih dari satu jawaban jika perlu)?
(Pekerja domestik/ Prostitusi paksa/ Pemandu karaoke/ Terlibat dalam kegiatan kriminal secara paksa/ Kawin paksa/ Penari/ Pemijat/
Pelayan/ Pengasuh Anak/ Perawat*/ Penjaga toko/ Servis pelayanan/ Petugas kebersihan/ Pekerja pabrik/ Petani atau Pekerja kebun/
Pekerja bangunan/ Pelaut/ Pencari ikan/ Pengemis/ Pemulung/ Pekerja serabutan/ Tidak bekerja / Lainnya/ TA/ TT)
*termasuk penjaga lansia, orang sakit, atau cacat
17.1. Jika LAINNYA, mohon sebutkan: _______________________________________________________________________
17.2. Jika PEKERJAAN PABRIK, mohon sebutkan sektor manufaktur apa:_________________________________________
18.0. Daerah/Negara mana yang merupakan tujuan akhir individu? _____________________________________________________
19.0. Berapa usia individu saat kegiatan dimulai? (Usia) _______________________________

19.1. Berapa lama kegiatan yang paling signifikan/satu-satunya terjadi? (Tahun/ Bulan/ Minggu/ Hari dan/atau Jam)
20.0. Apakah terdapat cara-cara berikut ini yang digunakan untuk mengendalikan individu selama kegiatan?
Dokumen identitas ditahan (Ya/Tidak/TA/TT) Jika YA, oleh siapa? (Perekrut/Pengangkut/Penampung/Penerima/Lainnya-

sebutkan)
Dokumen perjalanan ditahan (Ya/Tidak/TA/TT) Jika YA, oleh siapa? (Perekrut/Pengangkut/Penampung/Penerima/Lainnya-

sebutkan)
Gaji ditahan (Ya/Sebagian/Tidak/ Jika YA, oleh siapa? (Perekrut/Pengangkut/Penampung/Penerima/Lainnya-

TA/TT) sebutkan)
Jam kerja yang berlebihan (Ya/Tidak/TA/TT) Jika YA, oleh siapa? (Perekrut/Pengangkut/Penampung/Penerima/Lainnya-
sebutkan)
Dipekerjakan pada majikan yang (Ya/Tidak/TA/TT) Jika YA, oleh siapa? (Perekrut/Pengangkut/Penampung/Penerima/Lainnya-
berbeda-beda sebutkan)
Jeratan hutang (Ya/Tidak/TA/TT) Jika YA, oleh siapa? (Perekrut/Pengangkut/Penampung/Penerima/Lainnya-

sebutkan)
Tidak diberi kebebasan bergerak (Ya/Sebagian/Tidak/ Jika YA, oleh siapa? (Perekrut/Pengangkut/Penampung/Penerima/Lainnya-
TA/TT) sebutkan)
Tidak diberikan tempat tinggal yang (Ya/Tidak/TA/TT) Jika YA, oleh siapa? (Perekrut/Pengangkut/Penampung/Penerima/Lainnya-
layak sebutkan)
Tidak diberi makan/minum yang (Ya/Tidak/TA/TT) Jika YA, oleh siapa? (Perekrut/Pengangkut/Penampung/Penerima/Lainnya-
layak sebutkan)
Tidak diberi perawatan medis yang (Ya/Tidak/TA/TT) Jika YA, oleh siapa? (Perekrut/Pengangkut/Penampung/Penerima/Lainnya-
layak sebutkan)
Dipaksa mengkonsumsi alkohol (Ya/Tidak/TA/TT) Jika YA, oleh siapa? (Perekrut/Pengangkut/Penampung/Penerima/Lainnya-

sebutkan)
Dipaksa menggunakan obat-obatan (Ya/Tidak/TA/TT) Jika YA, oleh siapa? (Perekrut/Pengangkut/Penampung/Penerima/Lainnya-

terlarang sebutkan)
Pemerkosaan (Ya/Tidak/TA/TT) Jika YA, oleh siapa? (Perekrut/Pengangkut/Penampung/Penerima/Lainnya-

sebutkan)
Kekerasan seksual (Ya/Tidak/TA/TT) Jika YA, oleh siapa? (Perekrut/Pengangkut/Penampung/Penerima/Lainnya-

sebutkan)
75
Lampiran
Kekerasan fisik (Ya/Tidak/TA/TT) Jika YA, oleh siapa? (Perekrut/Pengangkut/Penampung/Penerima/Lainnya-

sebutkan)
Kekerasan psikologis (Ya/Tidak/TA/TT) Jika YA, oleh siapa? (Perekrut/Pengangkut/Penampung/Penerima/Lainnya-

sebutkan)
Ancaman terhadap individu (Ya/Tidak/TA/TT) Jika YA, oleh siapa? (Perekrut/Pengangkut/Penampung/Penerima/Lainnya-

sebutkan)
Ancaman terhadap keluarga (Ya/Tidak/TA/TT) Jika YA, oleh siapa? (Perekrut/Pengangkut/Penampung/Penerima/Lainnya-

sebutkan)
Masalah agama, politik dan ideologi (Ya/Tidak/TA/TT) Jika YA, oleh siapa? (Perekrut/Pengangkut/Penampung/Penerima/Lainnya-
sebutkan)
Ancaman dari aparat hukum (Ya/Tidak/TA/TT) Jika YA, oleh siapa? (Polisi/ Jaksa/ Hakim/Imigrasi /Lainnya-sebutkan)
Penjara (Ya/Tidak/TA/TT) Jika YA, oleh siapa? (Polisi/ Jaksa/ Hakim/Imigrasi /Lainnya-sebutkan)
Jika dieksploitasi untuk prostitusi (eksploitasi seksual):

Tidak diberi kebebasan untuk (Ya/Tidak/TA/TT) Jika YA, oleh siapa? (Penerima/ Pelaku Eksploitasi/ Klien/ Lainnya- sebutkan)
menolak klien
Tidak diberi kebebasan untuk (Ya/Tidak/TA/TT) Jika YA, oleh siapa? (Penerima/ Pelaku Eksploitasi/ Klien/ Lainnya- sebutkan)
menolak tindakan-tindakan tertentu
Tidak diberi kebebasan untuk (Ya/Sebagian/Tidak/TA/ Jika YA, oleh siapa? (Penerima/ Pelaku Eksploitasi/ Klien/ Lainnya- sebutkan)
menggunakan kondom TT)
Jika ada cara pengendalian

LAINNYA, sebutkan:
21.0. Apakah individu sebelumnya pernah mengalami kejadian yang sama (perdagangan orang)? (Ya/ Tidak/ TA/ TT)
21.1. Jika YA, berapa kali: (satu/ dua/ tiga/ lebih dari tiga)
21.1.1. Kapan dan dimana: ___________________________________________________________________
21.1.2. Sebutkan jenis pekerjaan___________________________________________________________
22.0. Apakah individu mengalami eksploitasi? (Ya/ Tidak/ TA/ TT) (Jika TIDAK, lanjutkan ke 24.0)
23.0. Jika individu mengalami eksploitasi, bagaimana cara keluar dari situasi ekslpoitasi? (Sendiri/ Polisi/ NGO/ Teman/ Tamu/ Majikan/
Lainnya/ TA/TT)
23.1. Jika LAINNYA, mohon sebutkan: _______________________________________________________________________
24.0. Jika eksploitasi TIDAK terjadi, apakah terdapat indikasi adanya ancaman eksploitasi yang nyata dan substansial? (Ya/ Tidak/ TA/ TT)
24.1. Jika YA, apa alasan eksploitasi tidak terjadi? (Diselamatkan/ Melarikan Diri/ Lainnya/ TA/ TT)
24.1.1. Jika LAINNYA, mohon sebutkan: _______________________________________________________________________
MATERI PENDUKUNG
25.0. Materi pendukung lainnya
Laporan polisi atau laporan resmi lainnya (Ya/ /Tidak/ TA/ TT)
Dokumen identitas (Ya/ /Tidak/ TA/ TT)
Dokumen perjalanan (Ya/ /Tidak/ TA/ TT)
Laporan medis (Ya/ /Tidak/ TA/ TT)
Salinan kontrak kerja atau penawaran rekrutmen (Ya/ /Tidak/ TA/ TT)
Tulisan laporan pribadi individu (Ya/ /Tidak/ TA/ TT)
76
Laporan Hotline (Ya/ /Tidak/ TA/ TT)

Lainnya (Ya/ /Tidak/ TA/ TT)
Jika LAINNYA, mohon sebutkan:
KEPUTUSAN
26.0. Apakah individu merupakan KORBAN PERDAGANGAN ORANG (Ya/ Tidak)

26.1. Mohon berikan alasan atas keputusan yang diambil pada butir 26.0:
27.0. Keputusan diambil oleh siapa (sebutkan nama (-nama)): ______________________________________________________
28.0. Jika individu adalah korban perdagangan orang, apakah jenis perdagangan tersebut dalam negeri atau trans-nasional?
(Dalam negeri/ Trans-nasional/ Keduanya)
29.0. Jika individu adalah korban perdagangan orang, apakah ia memenuhi syarat untuk program bantuan Korban Perdagangan Orang
IOM? (Ya/ Tidak)
29.1. Jika TIDAK, mengapa? (Tidak sesuai dengan kriteria proyek/ Diperintahkan untuk dideportasi/ Diduga penyusup/ Lainnya)
29.1.1. Jika LAINNYA, mohon sebutkan: ____________________________________________________________
30.0. Jika individu memenuhi syarat untuk program bantuan korban perdagangan orang IOM, apakah ia bersedia dan mampu menerima
bantuan? (Ya/ Tidak)
30.1. Jika TIDAK, apa alasannya? (Mohon pilih semua yang berlaku)
(Tidak percaya pada IOM atau organisasi mitra/ Takut/ Berswadaya/ Ingin memohon suaka/ Ingin menetap di negara ini/ Lainnya)
30.1.1. Jika LAINNYA, mohon sebutkan: ___________________________________________________________
31.0. Jika individu BUKAN merupakan korban perdagangan orang, apakah ia memerlukan bantuan? (Ya/ Tidak)
31.1. Jika YA, apa situasi individu tersebut? (Mohon pilih semua yang berlaku)
(Membutuhkan bantuan medis darurat/ Berstatus tidak berdokumen / Korban kekerasan seksual atau berbasis gender/ Lainnya)
31.1.1. Jika LAINNYA, mohon sebutkan: ___________________________________________________________
Jika YA, mohon rujuk individu ke lembaga layanan yang sesuai.
32.0. Keterangan Tambahan:
77
Formulir Identifikasi Cepat
FORMULIR RINGKAS GUNA IDENTIFIKASI KORBAN
Nama :
Lampiran
Jenis Kelamin :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Apakah tanggal lahir merupakan tanggal lahir perkiraan? (Ya/Tidak)
Usia :
Kewarganegaraan :
Etnis :
Tempat Tinggal Terakhir :
Dokumen Identitas :
Sekiranya diperlukan, nama, alamt, dan no telpon pihak yang dapat dihubungi/diberitahu:
(pasangan/orang tua/wali/kerabat/teman)
Tanggal Wawancara :
78
Nama Pewawancara :
No Telpon Pewawancara :
Cara Alat Tujuan

1. Siapa yang membawa kamu ke negara 3. Apakah kamu? 5. Selama tinggal di negara penempatan, apakah kamu?
penempatan? - Ditipu - Bekerja
(sendiri/suami atau isteri/pasangan (intim)/ - Diimingi-imingi - Belajar
kerabat/teman/rekruter/transporter/orang - Diculik - Melakukan perjalanan
tidak dikenal/lainnya) - Dipaksa - Tidak/belum bekerja
2. Pekerjaan apa yang dijanjikan untuk kamu di - Diancam 6. (Jika bekerja) Pekerjaan apa yang kamu lakukan?
negara penempatan? - Dibohongi tentang pekerjaan (pertanian/pengemis/menjaga anak/konstruksi/
(pertanian/pengemis/menjaga anak/ - Dijanjikan gaji yang tinggi pekerjaan domestik/pekerjaan di pabrik/menangkap
konstruksi/pekerjaan domestik/pekerjaan - Lainnya. ikan/menikah/pertambangan/prostitusi/ pekerjaan
di pabrik/menangkap ikan/menikah/ 4. Apakah ada salah satu diantara alat ini yang di restoran dan hotel/belajar/penjaga toko kecil/
pertambangan/prostitusi/pekerjaan di digunakan untuk mengontrol kamu? perdagangan/sektor transportasi/lainnya)
restoran dan hotel/belajar/penjaga toko kecil/ - Pelecehan fisik 7. Untuk berapa lama? (tahun/bulan/minggu/hari dan/
perdagangan/sektor transportasi/lainnya) - Pelecehan psikologis atau jam)
Cara Alat Tujuan
- Pelecehan seksual 8. Apakah ada salah satu dari alat berikut yang
- Ancaman pada individu digunakan untuk mengontrol kamu ketika sedang
- Aksi ancaman dengan menggunakan bekerja?
kekuatan hukum - Pelecehan fisik
- Ancaman pada keluarga - Pelecehan psikologis
- Janji palsu/muslihat - Pelecehan seksual
- Pembatasan kebebasan bergerak - Ancaman pada individu
- Pemberian obat-obatan - Aksi ancaman dengan menggunakan kekuatan
- Pemberian alkohol hukum
- Pembatasan perawatan medis - Ancaman pada keluarga
- Pembatasan makanan/minuman - Janji palsu/muslihat
- Penahanan gaji - Pembatasan kebebasan bergerak
- Penahanan dokumen identitas - Pemberian obat-obatan
- Penahanan dokumen perjalanan - Pemberian alkohol
- Jeratan utang - Pembatasan perawatan medis
- Bekerja dalam waktu yang sangat panjang - Pembatasan makanan/minuman
- Penggunaan alat pengontrol lainnya, - Penahanan gaji
79
sebutkan: - Penahanan dokumen identitas
- Penahanan dokumen perjalanan
- Jeratan utang
- Bekerja dalam waktu yang sangat panjang
- Penggunaan alat pengontrol lainnya, sebutkan:
9. Bagaimana/Apa yang kamu lakukan untuk kabur dari tempat kerja:
10. Catatan penting:
11. Apakah individu adalah korban TPPO? (Ya/Tidak)

12. Apakah individu bersedia diberikan bantuan? (Ya/Tidak)
Jika tidak bersedia, berikan alasannya:
Lampiran
Formulir Layak Perjalanan (Fit to Travel)
PENDAMPINGAN BAGI PEMULANGAN SUKARELA
FORMULIR PENGKAJIAN STATUS KESEHATAN PRA KEBERANGKATAN
Formulir ini waijb dilengkapi untuk korban TPPO dengan masalah medis yang diketahui.
RAHASIA
1 Nama lengkap: No Identitas:

2 Jenis kelamin: Perempuan Laki-laki Tanggal pemeriksaan:
3 Tanggal lahir:
Mohon beri tanda silang pada jawaban yang sesuai
Dokter pemeriksa: TTD: Keterangan:
Normal Abnormal
1. Keadaan umum
2. Kulit/ Mukosa
3. Mata/ THT
4. Sistem pernafasan, termasuk laju pernafasan
5. Sistem kardiovaskular
Tekanan darah: _____/_____ mmHg
6. Infeksi/ Penyakit menular (demam, dll)
7. Susunan Syaraf Pusat (epilepsy, dll)
8. Status mental
9. Gangguan mobilitas (system muskulo-skeletal )
10. Penyakit kronis/ kondisi kronis
11. Sistem genitor-urinaria
12 Kehamilan Ya Tidak Taksiran partus:
) EXPOSURE13to Dalam pengobatan Ya Tidak Bila ya, jelaskan:

.
14 Resiko perjalanan lainnya terhadap kesehatan: Ya Tidak

.
Catatan lainnya: ICD X/kode diagnosis :
Dirujuk untuk pengobatan pra-keberangkatan Yes No Rekomendasi/

Pengobatan:
Bagi Dokter selain dari PPT: Formulir yang telah dilengkapi harap diteruskan kepada Dokter PPT
(apabila ada) terdekat untuk rekomendasi/ penegasan selanjutnya.
* Diadopsi dari International Organization for Migration (IOM)
80
Formulir Perwalian (untuk korban anak)
Surat Perwalian Anak
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Orang Tua dan wali dari:

Nama :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan BERSEDIA MENYERAHKAN PERWALIAN untuk memberikan bantuan [jenis bantuan] yang
dapat berguna bagi anak kepada wali sebagai berikut:

Nama :
Organisasi :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Demikianlah keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
[KOTA], [TANGGAL BULAN TAHUN)
Orang tua, Wali
[NAMA LENGKAP ORANG TUA] [NAMA LENGKAP WALI]
81
Lampiran
Formulir Persetujuan Rehabilitasi Kesehatan

(Informed Consent)
SURAT PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) 1

UNTUK PENGKAJIAN, PEMERIKSAAN DAN PROSEDUR PEMERIKSAAN KESEHATAN
IOM Record No. TR – ____-___/___/_____/___
Saya, __________________ dengan ini menyatakan bersedia dan setuju untuk dilakukan pengkajian, pemeriksaan
dan prosedur pemeriksaan yang dilakukan oleh dokter seperti yang tersebut dibawah ini:
Pemeriksaan fisik secara umum (dokter,darah & urine, Roentgen dada) Ya Tidak
Skrining Penyakit Menular Seksual/Darah
Pemeriksaan vaginal swab (cairan keputihan) Ya Tidak
Pemeriksaan darah untuk HIV, Hepatitis B, Hepatitis C, Chlamydia
dan Siphilis Ya Tidak
Pemeriksaan lain yang lebih spesifik
1._______________________________________________ Ya Tidak
2._______________________________________________ Ya Tidak
3._______________________________________________ Ya Tidak
Dokter yang bertanda tangan di bawah ini telah memberikan keterangan kepada saya mengenai keuntungan dan
resiko serta alasan dari setiap prosedur, pemeriksaan dan atau test yang dilakukan, termasuk konseling sebelum
dan setelah pemeriksaan.
Dokter yang melakukan pemeriksaan telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengajukan pertanyaan
sehubungan dengan prosedur dan pemeriksaan yang dilakukan.
Dokter yang melakukan pemeriksaan telah berjanji untuk menjaga kerahasiaan hasil dari semua prosedur dan
pemeriksaan.
Walaupun demikian saya mengerti bahwa kerahasiaan tidak dapat dijamin.
Saya juga mengerti bahwa saya mempunyai hak untuk mendapatkan perbandingan hasil pemeriksaan medis atau
laboratorium dari pemeriksaan yang sedang berlangsung.
Tanggal : Tanggal :
Nama : Nama Pemeriksa :
Tanda tangan : Tanda Tangan :
1 Diadopsi dari International Organization for Migration (IOM)
82
Formulir Medis
FORM MEDIS
RAHASIA
IOM Record No. TR – ____-___/___/_____/___
Formulir Identifikasi
Nama __________________________________________(anak ke - ___dari ____bersaudara)
Nama Panggilan ______________________; Nama di kampung_________________________
Jenis Kelamin : L P
Tempat/ tanggal lahir : __________/____-____-_______ umur
Status Pernikahan: Belum menikah Cerai Janda Meninggal Berpisah
Menikah
Nama suami/istri :_________________________________ Jumlah anak :______________
Alamat Pulang __________________________________________RT___RW___Kel.__________
Kecamatan ___________________Kabupaten_______________Propinsi____________________
Telepon ______________________
Nama Bapak ___________________________ Nama Ibu _____________________________
Orang terdekat yang dapat dihubungi selain orang tua ___________________________________
Alamat orang tersebut_____________________________________________________________
Telepon orang tersebut ______________________
Agama_____________________________ Suku _________________________________
Pendidikan terakhir___________________ Riwayat Pekerjaan_______________________
83
Lampiran
Resume Pasien Keluar
IOM Record No. TR – ____-___/___/_____/___
1. Tanggal masuk (tgl, bln, th)
2. Tanggal keluar (tgl, bln, th)
3. Ringkasan Keluhan
____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4. Ringkasan Hasil Pemeriksaan Fisik

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
4. Diagnosa Kerja
______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
ICD X Code __________________________________________________________________
Tanggal Diagnosa Dokter: ___________________
5. Diagnosa akhir
a) Diagnosa Utama _________________________________ ICD X Code _______________

b) Diagnosa Pendamping
__________________________________________________ ICD X Code _______________
__________________________________________________ ICD X Code _______________
__________________________________________________ ICD X Code _______________
6. Terapi
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
7. Hipersensitivitas Ya Tidak
Obat Makanan Lainnya
8. Rekomendasi tindak lanjut

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Dokter yang merawat: __________________ Tanda-tangan : ___________________

84
FORMULIR PEMERIKSAAN MEDIS
IOM Record No. TR – ____-___/___/_____/___ Date «___» _______________ 2006

No. RM Rumah Sakit _______________________
Keluhan Pasien :
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak Ya Tidak Ya
Apakah anda pernah menderita? :
Dirawat di rumah sakit? Infeksi Menular Seksual
Menjalani pembedahan Keputihan
TB, pneumonia atau penyakit paru lainnya Rasa gatal/ luka di kemaluan
Penyakit jantung/ darah tinggi Nyeri berkemih
Gangguan jiwa/ depresi Lainnya ___________
Gangguan sistem pencernaan Sedang mengkonsumsi obat saat ini?
Gangguan penglihatan/ pendengaran Kejang/ epilepsy/ pingsan?
Alergi obat Apakah anda sedang hamil?
Alergi makanan HPHT: ___/___/____
Alergi lainnya Usia menarche ___________
Ketergantungan: obat2an Menggunakan kontrasepsi?
alkohol Golongan darah ___________
lainnya __________ Riwayat kekerasan seksual
Riwayat transfusi darah Riwayat kekerasan fisik
Penyakit tulang, otot & persendian Riwayat kekerasan mental
Kanker atau tumor
Keterangan dari riwayat yang positif :

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
85
Lampiran
Pemeriksaan Fisik
Gambaran umum
Berat badan_______ kg Tinggi badan _______ cm
Kulit ________________________ Kepala _____________________________
Orientasi terhadap waktu, tempat dan orang Ya Tidak
Tanda vital
Nadi _______/menit Tekanan darah _______/_______ mmHg
Frekwensi napas _______/menit Suhu tubuh ______ °C
Kepala �Normal �Abnormal � Trauma __________
� Deformitas __________
Mata
Visus tanpa koreksi : Ka ___/___ Ki ___/___ Visus dengan koreksi: Ka ___/___ Ki ___/___
Pupil: un/equal __________ ir/regular __________
Keterangan:
THT: Normal Abnormal Keterangan
Membran timpani AD
Membran timpani AS
Pendengaran: positif dalam 6 meter
Gigi geligi
Lidah
Tonsil
Faring
Leher dan Kelenjar Getah Bening
Dada/Thorax
Sistem Kardiovaskuler
Sistem Respirasi
Payudara
Abdomen / Sistem Pencernaan:
Hati
Limpa
Kelenjar Inguinal
Pemeriksaan Rectal Touche
Sistem Genitourinaria
Sistem Reproduksi
Susunan Saraf Pusat:
Fungsi motorik
Fungsi sensorik
Reflek-refleks
Sistem Muskulo-skeletal
Tengkorak
Tulang belakang
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
86
Tanda-tanda kekerasan fisik
87
Lampiran
Diagnosa Kerja:
• ___________________________________________ ICD X Code_____________________
• ___________________________________________ ICD X Code_____________________
• ___________________________________________ ICD X Code_____________________
• ___________________________________________ ICD X Code_____________________
• ___________________________________________ ICD X Code_____________________
• ___________________________________________ ICD X Code_____________________
• ___________________________________________ ICD X Code_____________________
Pemeriksaan Diagnostik:
1. Ro dada Ya Tidak Hasil: N ABN ________________________
2. Pemeriksaan darah Ya Tidak

• Hasil darah rutin: N ABN _________________________________________
_________________________________________________________________________
• Hasil pemeriksaan kimia lainnya: N ABN ________________________________
_________________________________________________________________________
3. Urinalisa Ya Tidak Result: N ABN ________________________

____________________________________________________________________________
4. Tes kehamilan: Ya Tidak Hasil: Positif Negatif
5. Pemeriksaan tinja Ya Tidak Hasilt: N ABN ________________________

____________________________________________________________________________
Bila tidak, pemberian Albendazol or Pyrantel Pamoat: Ya Tidak
6. Blood tests for STD screening

� Syphilis Positif Negatif
� Hepatitis B Positif Negatif
� Hepatitis C Positif Negatif
� Chlamydia Positif Negatif
� HIV Positif Negatif
7. Swab vaginal/ urethral Ya Tidak

Hasil:
 Gonorrhea  Trichomoniasis  Candida
 Normal  Bacterial Vaginosis
88
IOM Record No. TR – ____-___/___/_____/___
Nama : ____________________
Usia : ____________________
Tanggal penilaian : ____ / ____ / _________
Penilaian Kesehatan Mental

1. Pemeriksaan kognitif:
• Nilai Mini mental test: _____ ( rendah – sedang – baik – tidak dilakukan)
2. Temuan klinis psikologis:
□ Gangguan Mood:
• Ansietas: nilai HRSA _____ ( ringan – sedang – berat – tidak dilakukan)
• Depresi: nilai HRSD _____ ( ringan – sedang – berat – tidak dilakukan)
� Ketergantungan terhadap napza
� Ketergantungan terhadap alkohol
� Ketergantungan terhadap rokok
� Kecenderungan bunuh diri
� Gejala stres pasca trauma
� Citra diri rendah
� Tidak ada masalah psikologis
� Tidak ada data
� Lain-lain: ________________________________________________________________
3. Diagnosa psikiatrik
• ___________________________________________ ICD X Code__________________
• ___________________________________________ ICD X Code__________________
89
Lampiran
Rujukan Spesialis
_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Rencana Perawatan/Terapi
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Dokter yang merawat : _________________________

Tanggal selesai : _________________________
90
IOM Record No. TR – ____-___/___/_____/___
PERJALANAN PENYAKIT
Tanggal
Keluhan subjektif
Keadaan Umum
Tanda vital: Nadi
/ TD / Suhu /
frekuensi nafas
Pemeriksaan
objektif
Status mental
Pengamatan Lain
Asesmen
Rencana
penatalaksanaan
Nama Pemeriksa
Tanda tangan
91
Lampiran
FORMULIR KONSULTASI GINEKOLOGIS

RAHASIA
IOM Record No. TR – ____-___/___/_____/___ Tanggal «___» _____________ 20__

Hospital Record No. ____________________
Kepada Yth. _______________________________

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
____________________________________
Dokter yang merujuk : ________________________ Tanggal: ___________________________
JAWABAN KONSULTASI
Usia menarche: __________ HPHT : ___/___/_______
Anamnesis & Pemeriksaan Umum

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
____________________________________
Pemeriksaan Ginekologis
Vulva __________________________________________________________________________
Mukosa vagina __________________________________________________________________
Serviks uteri ____________________________________________________________________
Uterus dimensions _______________________________________________________
location _______________________________________________________
density _______________________________________________________
mobility _______________________________________________________
Adnexa kanan _______________________________________________________
kiri _______________________________________________________
Fornix vagina ___________________________________________________________________
Vaginal discharge ________________________________________________________________
Pemeriksaan Diagnostik
______________________________________________________________________________
Diagnosa
_____________________________________________________________________________
Rencana Terapi
_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
92
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
________________________________________________
Rekomendasi
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
____________________________________
Dokter yang merawat : _______________________ Tanda tangan : ______________________
93
Lampiran
FORMULIR KONSULTASI SPESIALISTIK

RAHASIA
IOM Record No. TR – ____-___/___/_____/___ Date «___» _______________ 20__

Hospital Record No. ____________________
Kepada Yth. _______________________________

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
____________________________________
Dokter yang merujuk : ________________________ Tanggal: ___________________________
JAWABAN KONSULTASI
Anamnesis
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Pemeriksaan
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Diagnosa
Rencana Terapi
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Rekomendasi
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Dokter yang merawat : _______________________ Tanda tangan : ______________________
94
CATATAN PEKERJA SOSIAL

Nama : _______________ L/P
Usia : _______________
Tanggal Jam Catatan Nama Jelas
95
Lampiran
Formulir Rekam Kasus (Case Record)

CASE RECORD (Dokumen Pekerja Sosial) *
CONFIDENTIAL/ SANGAT RAHASIA
Hanya boleh dibaca oleh Pekerja Sosial, Psikolog dan Dokter untuk tujuan intervensi / pemberian bantuan
kepada korban.
Date in : ...............
Identitas Pribadi
Nama lengkap :
Nama panggilan/alias :
Gender :
Tempat/Tanggal Lahir (asli dan palsu) :
Usia (asli dan palsu) :
Agama :
Suku, kebangsaan :
Pendidikan :
Status dalam keluarga : Anak ke...... dari........ bersaudara
Nama ayah kandung :
Nama ibu kandung :
Pekerjaan orangtua :
Status perkawinan :
Nama Suami :
Pekerjaan :
Jumlah anak :
Alamat orang tua :
Alamat dipulangkan :
Alasan bekerja :
Kronologi Kasus
Kondisi Sosial dan Ekonomi
Keinginan Korban Saat Terakhir Konseling
Intervensi Kepada Korban
96
Formulir Psikologis
Hamilton D
1
HAMILTON RATING SCALE FOR DEPRESSION
Tanggal : _______________________ Nomor : ______________

Nama : _______________________ Lelaki / Perempuan : ______________
Tanggal lahir : _______________________ Umur : ______________
Pekerjaan : _______________________ Suku Bangsa : ______________
Alamat : ________________________________________________________
Pendidikan : ________________________________________________________
Perkawinan : ________________________________________________________
Nilai : 0 = tidak ada

1 = ringan
2 = sedang
3 = berat
4 = berat sekali
Nilai total: <17 = tidak ada depresi

17 – 24 = depresi ringan
25 – 34 = depresi sedang
35 – 51 = depresi berat
52 – 68 = depresi berat sekali
GEJALA DEPRESI
SKOR
1. Keadaan perasaan depresi (sedih putus asa, tak berdaya, tak berguna) 01234
• Perasaan ini hanya ada bila ditanya
• Perasaaan ini dinyatakan secara verbal spontan
• Perasaan yang nyata tanpa komunikasi verbal, misalnya ekspresi muka, bentuk suara dan
kecenderungan menangis
2. Perasaan bersalah 01234

• Menyalahkan diri sendiri, merasa sebagai penyebab penderitaan orang lain
• Ide-ide bersalah atau renungan tantang kesalahan masa lalu
• Sakit ini sebagai hukuman, delusi bersalah suara-suara kejaran atau tuduhan dengan/dan
halusinasi penglihatan tentang hal-hal yang mengancam
3. Bunuh diri 01234

• Merasa hidup tak ada gunanya
21. • Gejala-gejala
Mengharapkan obsesikematian
dan kompulsi
atau pikiran-pikiran lain kearah itu 01234
• Ide-ide bunuh diri atau kearah itu
Total Skor =
4. Insomnia (initial) 01234
• Keluhan kadang-kadang sulit masuk tidur misalnya setengah jam baru masuk tidur
• Keluhan tiap malam sukar masuk tidur
1 Diadopsi dari International Organization for Migration ( IOM)
97
Lampiran
5. Insomnia (middle) 01234

• Pasien mengeluh gelisah dan terganggu sepanjang malam
• Terjadi sepanjang malam (bangun dari tempat tidur, kecuali buang air besar)
6. Insomnia (late) 01234

• Bangun diwaktu fajar, tetapi tidur lagi
• Bangun diwaktu fajar, tetapi tidak dapat tidur lagi
7. Kerja dan kegiatannya 01234

• Pikiran/perasaan ketidakmampuan, keletihan/kelemahan yang berhubungan dengan
kegiatan kerja atau hobi
• Hilangnya minat terhadap pekerjaan/hobi atau kegiatan lainnya, baik langsung atau
tidak; pasien menyatakn kelesuan, keragu-raguan dan rasa bimabang berkurangnya waktu
untuk aktivitas sehari-hari atau kurang produktivitas. Bila pasien tidak sanggup
beraktivitas sekurang-kurangnya tiga jam sehari dalam kegitan sehari-hari tidak bekerja
karena sakitnya sekarang (dirumah sakit) bila pasien tidak bekerja sama sekali, kecuali
tugas-tugas di bangsal atau jika pasien gagal melaksanakan kegiatan-kegiatan di bangsal
tanpa bantuan
8. Kelambanan (lamabat dalam berpikir, berbicara, gagal konsentrasi, aktivitas motorik

menurun) 01234
• Sedikit melamban dalam wawancara
• Jelas lamban dalam wawancara
• Sukar diwawancarai
• Stupor (diam sama sekali)
9. Kegelisahan/agitasi 01234
• Kegelisahan ringan
• Memainkan tanagn, rambut dan lain-lain
• Bergerak terus, tidak dapat dududk tenang
• Meremas-remas tangan, menggigit-gigit kuku, menarik-narik rambut, menggigit-gigit
bibir
10. Ansietas somatic 01234

• Sakit/nyeri di otot kaku, kedutan otot
• Gigi gemerutuk
• Suara tidak stabil
• Penglihatan kabur
• Muka merah atau pucat, lemas
11. Ansietas psikik 01234

• Ketegangan subjektif dan mudah tersinggung
• Mengkhawatirkan hal-hal kecil
• Sikap kekhawatiran yang tercermin di wajah atau pembicaraannya
• Ketakutan yang diutarakan tanpa ditanya
98
12. Gejala somatic gastrointestinal 01234

• Nafsu makan berkuarang, tetapi dapat makan tanpa dorongan teman, merasa perutnya
penuh
• Sukar makan tanpa dorongan teman, membutuhkan pencahar atau buang air besar atua
obat-obatan untuk saluran pencernaan
13. Gejala somatic umum 01234

• Anggota gerak, punggung atau kepala terasa berat
• Sakit punggung, kepala dan otot-otot, hilangnya kekuatan dan kemampuan
14. Genital 01234

• Sering buang air kecil terutama malam hari di kala tidur
• Amenorhoe, menorhagia
• Dingin (frigid)
• Ereksi hilang
• Impotensia
15. Hipochondriasis 01234

• Dihayati sendiri
• Preokupasi mengenai kesehatan diri
• Sering mengeluh membutuhkan pertolongan
• Delusi hipokodriais
16. Kehilangan berat badan (A atau B) 01234

A. Bila hanya dari anamnese:
• Berat badan berkurang berhubungan dengan penyakit sekarang
• Jelas penururnan berat badan
• Tak terjelaskan lagi penurunan berat badan
B. Dibawah pengawasan dokter bangsal secara mingguan, bila jelas berat badan berkurang
menurut ukuran:
• Kurang dari 0.5 kg seminggu
• Lebih dari 0.5 kg seminggu
• Tidak ternyatakan lagi kehilangan berat badan
17. Insight (pemahaman diri) 01234

• Mengetahui sakit tapi berhubungan dengan penyebab-penyebab iklim, makanan, kerja
berlebihan, virus, perlu istirahat dan lain-lain
18. Variasi lain 01234

• Adakah perubahan atau keadaan yang memburuk pada waktu malam atau pagi
19. Depersonalisasi dan derealisasi 01234
20. Gejala-gejala paranoid 01234

• Kecurigaan
• Pikiran dirinya menjadi pusat perhatian atau peristiwa/kejadian diluar tertuju pada
dirinya (ideas of reference)
• Delusi kejaran
99
Lampiran
21. Gejala-gejala obsesi dan kompulsi 01234
Total Skor =
100
Formulir Psikologis
Hamilton A
RATING SCALE FOR ANXIETY (HRS-A) 1
RATING
RATING SCALE
SCALE FOR
FOR ANXIETY
ANXIETY (HRS-A)
(HRS-A) 11
Tanggal
Tanggal
Tanggal : ::_______________________
_______________________ Nomor
_______________________ Nomor
Nomor : ::______________
______________
______________
Nama : _______________________ Lelaki / Perempuan : ______________
Nama
Nama : _______________________
: _______________________ Lelaki
Lelaki/ /Perempuan
Perempuan : ______________
: ______________
Tanggal lahir : _______________________ Umur : ______________
Tanggal
Tanggallahir
lahir : _______________________
: _______________________ Umur
Umur : ______________
: ______________
Pekerjaan : _______________________ Suku Bangsa : ______________
Pekerjaan
Pekerjaan : _______________________
: _______________________ Suku Bangsa
Suku Bangsa : ______________
: ______________
Alamat : ________________________________________________________
Alamat
Alamat : ________________________________________________________
: ________________________________________________________
Pendidikan : ________________________________________________________
Pendidikan
Pendidikan : ________________________________________________________
: ________________________________________________________
Perkawinan : ________________________________________________________
Perkawinan
Perkawinan : ________________________________________________________
: ________________________________________________________
Nilai : 0 = tidak ada

Nilai Nilai
: : 0 = tidak ada ada
0 = tidak
1 = ringan
1 = ringan
1 = ringan
2 = sedang
2 = sedang
2 = sedang
3 = berat
3 = berat
3 = berat
4 = berat sekali
4 = berat
4 =sekali
berat sekali
Nilai total: <14 = tidak ada kecemasan
Nilai total:
Nilai total:<14 <14= tidak=ada kecemasan
tidak ada kecemasan
14 – 20 = kecemasan ringan
14 – 2014= –kecemasan ringan ringan
20 = kecemasan
21 – 27 = kecemasan sedang
21 – 27 21
= kecemasan sedang sedang
– 27 = kecemasan
28 – 41 = kecemasan berat
28 – 41 28
= kecemasan berat berat
– 41 = kecemasan
42 – 56 = kecemasan berat sekali
42 – 56 =42kecemasan berat sekali
– 56 = kecemasan berat sekali
Gejala Kecemasan
Gejala Kecemasan
Gejala Kecemasan
1.Perasaan anxietas 0, 1, 2, 3, 4.
1.Perasaan1.Perasaan
anxietas anxietas 0, 1, 2, 3, 4.
0, 1, 2, 3, 4.
Cemas
• Cemas•• Cemas
Firasat buruk
• Firasat••buruk
Firasat buruk
• Takut akan pikiran sendiri
• Takut akan pikiranakan
• Takut sendiri
pikiran sendiri
Mudah tersinggung
• Mudah ••tersinggung
Mudah tersinggung
Lampiran 3 : Pengukuran Derajat Depresi HRSD (Hamilton Rating Scale for
Depression)
2.Ketegangan 0, 1, 2, 3, 4.
2.Ketegangan
2.Ketegangan 0, 1, 2, 3, 4. 0, 1, 2, 3, 4.
• Merasa tegang
• Merasa tegang
• Merasa tegang
Nomor
• responden
Lesu :
• Lesu Nama Lesu
• responden :
Tak bisa istirahat
• pemeriksaan
Tanggal : tenang
• Tak bisa istirahat
Tak tenang
bisa istirahat
• Pemeriksa
Dokter
tenang
• Mudah terkejut :
• Mudah terkejut
• Mudah terkejut
• Mudah menangis
• Mudah Skor
menangis
• Mudah menangis 0 = Tidak ada
Gemetar 12 == Ringan
• Gemetar •• Gemetar Sedang
Gelisah
• Gelisah •• Gelisah 3 = Berat
4 = Berat sekali
3 Ketakutan 33 TotalKetakutan
Ketakutan
Skor <17 = Tidak ada depresi 0, 1, 2, 3, 4. 0, 1, 2, 3, 4.
0, 1, 2, 3, 4.
• Pada gelap 17 – 24 = Depresi ringan
• Pada gelap • Pada gelap 25 – 34 = Depresi sedang
• Pada orang 35 asing
• Pada orang asing
• Pada orang asing – 51 = Depresi berat
• Ditinggal sendiri
52 – 68 = Depresi berat sekali
Pada binatang
• Pada binatang•• Pada binatang
• Pada keramaian lalulintas
• Pada keramaian • lalulintas
Pada keramaian lalulintas
• Pada kerumunan orang banyak
• Pada kerumunan • orang banyak
Pada kerumunan orang banyak
101 1 11
Lampiran
4. Gangguan tidur 0, 1, 2, 3, 4.
• Sukar masuk tidur
• Terbangun malam hari
• Tidak nyenyak
• Bangun dengan lesu
• Banyak mimpi
• Mimpi buruk
• Mimpi menakutkan
5.Gangguan kecerdasan 0, 1, 2, 3, 4.
• Sukar kosentrasi
• Daya ingat buruk
6. Perasaan depresi 0, 1, 2, 3, 4.
• Hilangnya minat
• Berkurangnya kesenangan pada hobi
• Sedih
• Bangun dini hari
• Perasaan berubah-ubah sepanjang hari
7. Gejala somatic (otot) 0, 1, 2, 3, 4.

• Sakit dan nyeri di otot-otot
• Kaku
• Kedutan otot
• Gigi gemerutuk
• Suara tidak stabil
8. Gejala somatic (sensorik) 0, 1, 2, 3, 4.

• Tinnitus
• Penglihatan kabur
• Muka merah atau pucat
• Merasa lemas
• Perasaan ditusuk-tusuk
9. Gejala kardiovaskuler 0, 1, 2, 3, 4.
• Takikardia
• Berdebar
• Nyeri di dada
• Denyut nadi mengeras
• Rasa lesu / lemas seperti mau pingsan
• Detak jantung menghilang (berhenti sekejap)
10. Gejala respirasi 0, 1, 2, 3, 4.

• Rasa tertekan atau sempit di dada
• Perasaan tercekik
102 2
• Sering menarik napas

• Napas pendek atau sesak
11. Gejala gastrointestinal 0, 1, 2, 3, 4.

• Sulit menelan
• Perut melilit
• Gangguan pencernaan
• Nyeri sesudah dan sebelum makan
• Perasaan terbakar di perut
• Rasa penuh atau kembung
• Mual
• Muntah
• Buang air besar lembek
• Kehilangan berat badan
• Sukar buang air besar (konstipasi)
12. Gejala urogenital 0, 1, 2, 3, 4.

• Sering buang air kecil
• Tak dapat menahan air seni
• Amenore
• Menoragia
• Menjadi dingin (frigid)
• Ejakulasi prekok
• Ereksi hilang
• Impotensi
13. Gejala otonom 0, 1, 2, 3, 4.

• Mulut kering
• Muka merah
• Mudah berkeringat
• Pusing, sakit kepala
• Bulu-bulu berdiri
14. Tingkah laku pada wawancara 0, 1, 2, 3, 4.

• Gelisah
• Tidak tenang
• Jari gemetar
• Kening berkerut
• Muka tegang
• Tonus otot meningkat
• Napas pendek dan cepat
• Muka merah
103 3
Lampiran
Lampiran 3 : Pengukuran Derajat Depresi HRSD (Hamilton Rating Scale for

Depression)
Nomor responden :
Nama responden :
Tanggal pemeriksaan :
Dokter Pemeriksa :
Skor 0 = Tidak ada

1 = Ringan
2 = Sedang
3 = Berat
4 = Berat sekali
Total Skor <17 = Tidak ada depresi

17 – 24 = Depresi ringan
25 – 34 = Depresi sedang
35 – 51 = Depresi berat
52 – 68 = Depresi berat sekali
104
Formulir Psikologis
Minimental Test
TEST
TEST MINI
MINI MENTAL
MENTAL
(MINI MENTAL
(MINI MENTAL STATE
STATE EXAMINATION)
EXAMINATION)
No.
No. Soal
Soal Skor
Skor
11 Orientasi
Orientasi
Sebutkan:
Sebutkan:
1. 1. Tahun
Tahun berapa
berapa sekarang
sekarang ? ? 1 1
2. 2.Musim
Musimapaapa sekarang?
sekarang? 1 1
3. 3.Tanggal
Tanggal berapa
berapa sekarang
sekarang ? ? 1 1
4. 4.Bulan
Bulan
apaapa sekarang
sekarang ? ? 1 1
2 2 Sebutkan
Sebutkan dimana
dimana kita kita sekarang
sekarang : :
1. Negara
1. Negara : : 1 1
2. Propinsi
2. Propinsi : : 1 1
3. Kota
3. Kota : : 1 1
4. Rumah
4. Rumah Sakit Sakit 1 1
3 3 Registrasi
Registrasi
Pemeriksa
Pemeriksa menyebutmenyebut
3 benda3 benda
dengandengan
antara antara
1 detik1 waktu
detik waktu menyebut
menyebut 3 3
nama benda
nama Perbesar
benda gambar
tersebuttersebut (misalnya:
dibawah
(misalnya: ini buku,
sampai
buku, 1,5mangkok,
mangkok, cmpaying). paying).
tiap sisi Setelah
dan suruh
Setelah selesai
pasien
selesai
suruh pasien
11 suruh mengkopinya,
pasien menyebutnya.
berilah Beri
menyebutnya. Beri
1 bila1angka
angkaangka semua
untuk 1 tiap
untuk tiap jawaban
sisi jawaban
digambar yang betul.
dan betul.
yang potongan
Kemudian,
antara
Kemudian, bila bilasuruh
segisalah,
lima salah,ulang
tersebutsuruh ulang sampai
membentuk
sampai betul semua.
segi empat.
betul semua.
1
PerhatianPerhatian dan Kalkulasi

dan Kalkulasi
4 Hitung7,kurang
4 Hitung kurang misalnya7, misalnya 100 – 7, pendapatannya
100 – 7, pendapatannya dikurangidikurangi lagi7,dengan
lagi dengan 5 7, 5
demikian demikian
seterusnyaseterusnya
sampai 5sampai 5 jawabannya.
jawabannya. Beri 1untuk
Beri 1 angka angkatiap
untuk tiap
jawaban
jawaban yang yang
benar. benar.
Test bisa Test bisadengan
diganti digantites
dengan tes mengeja,
mengeja, yaitu dengan
yaitu dengan
mengejaContoh
mengeja mundur. mundur.kartu
Contoh kartu (Utrak)
(Utrak)
5 5
Mengingat Mengingat
kembali kembali
Tanyakan
Tanyakan nama bendanama
yangbenda yang telah
telah disebut padadisebut pada pertanyaan
pertanyaan nomor
nomor 3. Beri 1 3. Beri 1
angka
angka bagi tiap bagi tiap
jawaban jawaban
yang benar. yang benar. 3 3
6 6 tunjukAnda
Anda pensiltunjuk
dan arloji. dan arloji.
pensilSuruh pasienSuruh pasiennama
menyebut menyebut
benda nama
yang benda yang
anda tunjuk. anda tunjuk.
2 2
7 Suruh pasien
7 pasien mengulang
Suruh mengulang
kalimat berikut:kalimat berikut:
“ tanpa
“ tanpa kalau dan atau kalau
tetapi”dan atau tetapi”
1 1
8 8
Perintahkan Perintahkan
pasien pasien
melakukan melakukan
perintah perintah
3 tingkat, 3 tingkat,
yaitu: yaitu: Ambil kertas
Ambil kertas
dengan tangan dengan tangan
kananmu, lipat kananmu,
dua kertaslipat dua letakkan
itu dan kertas itukertas
dan letakkan
itu di kertas itu di
lantai. lantai. 3 3
9 Anda
9 kalimat
Anda tulis tulis kalimat
perintah perintah dan
dan perintahkan perintahkan
pasien pasienTutup
melakukannya: melakukannya: Tutup
matamu. matamu.
1 1
10 10 pasienPerintahkan
Perintahkan menulis satupasien menulis
kalimat satu kalimat
pilihannya sendiri pilihannya sendiri (kalimat harus
(kalimat harus
mengandung subyek mengandung
dan obyek subyek danmempunyai
dan harus obyek dan harus
makna). mempunyai
Salah eja makna). Salah eja
tidak
tidak diperhitungkan biladiperhitungkan
memberi skor. bila memberi skor. 1 1
105
Lampiran
Perbesar gambar dibawah ini sampai 1,5 cm tiap sisi dan suruh pasien
11 mengkopinya, berilah angka 1 bila semua sisi digambar dan potongan
antara segi lima tersebut membentuk segi empat.
1
106
Surat Penerimaan Laporan (untuk arsip PPT)
SURAT KETERANGAN PENERIMAAN LAPORAN KASUS*
Pada hari ini, [sebutkan tanggal] bertempat di [lokasi], kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIP :
Jabatan :
Asal Instansi/ Lembaga :

Menyatakan telah menerima laporan kasus yang diduga merupakan Tindak Pidana Perdagangan Orang
(TPPO) ) sesuai dengan Undang-Undang Nomor 21 Tahun 2007 tentang Pemberantasan Tindak Pidana
Perdagangan Orang, dengan identitas korban terlampir dari:

Nama :
NIP :
Pekerjaan :
Asal Instansi/ Lembaga :

Demikian Surat Keterangan Penerimaan Pelaporan Kasus ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan
sebagai mestinya.
[tempat], ___ Desember 2016

Mei 2017
Yang Menyerahkan Yang Menerima
( Nama Lengkap ) ( Nama Lengkap )
Korban
( Nama Lengkap )

Saksi-saksi:
1. __________________________ (Nama Lengkap)

2. __________________________ (Nama Lengkap)
3. __________________________ (Nama Lengkap)
107
Lampiran
LAMPIRAN
LAMPIRANDATA
DATAIDENTITAS
IDENTITASKORBAN
KLIEN
NO N AMA UMUR L/P ALAMAT TERAKHIR KETERANGAN
108
Surat Rujukan Rehabilitasi Kesehatan dan Rehabilitasi Sosial

[Tanggal, Bulan, Tahun]
Surat Rujukan Rehabilitasi [Kesehatan/ Sosial] kepada Lembaga Pelayanan
Kepada Yth,
Pimpinan [ Lembaga Layanan yang Dirujuk]
Di –
Tempat
Dengan hormat,
Dengan ini kami bermaksud untuk merujuk seorang korban tindak pidana perdagangan
orang (TPPO) dengan identitas sebagai berikut:
No Nama Lengkap L/P Umur Alamat
1.
Adalah korban
klien rujukan dari [lembaga rujukan sebelumnya] pada tanggal [sebutkan
tanggal]. Korban saat ini membutuhkan bantuan [sebutkan secara rinci bantuan yang
dibutuhkan] sebagai bantuan dari rehabilitasi [kesehatan/sosial] sebagaimana yang diatur
dalam Peraturan Menteri Negara Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak
Republik Indonesa Nomor 22 Tahun 2010 tentang Prosedur Standar Operasional
Pelayanan Terpadu Bagi Saksi dan/atau Korban TPPO. Berikut kami lampirkan case
record, bantuan yang dibutuhkan dan estimasi biaya selama proses rehabilitasi.
Demikian, atas bantuan dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.
Ketua [Lembaga Layanan]
[ Nama Ketua ]
Tembusan disampaikan kepada Yth :

- Gugus Tugas Pusat Nasional
- Gugus Tugas Pusat Provinsi (jika, ada)
109
Lampiran
Surat Permohonan Pengajuan Perlindungan atau Shelter

Surat Permohonan Bantuan [Perlindungan/Shelter] kepada Lembaga Pelayanan
Kepada Yth,
Pimpinan [Lembaga Layanan yang Dirujuk]
Di –
Tempat
Dengan hormat,
Dengan ini kami bermaksud untuk merujukkan korban Tindak Pidana Perdagangan Orang
(TPPO) untuk diberikan bantuan [pilih antara perlindungan/shelter] dengan identitas sebagai berikut:
1.
Sebelumnya, korban dirujuk oleh [lembaga rujukan sebelumnya] pada tanggal [sebutkan
tanggal]. Korban saat ini membutuhkan layanan [perlindungan/shelter] sebagaimana yang diatur
dalam Peraturan Menteri Negara Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Republik
Indonesa Nomor 22 Tahun 2010 tentang Prosedur Standar Operasional Pelayanan Terpadu Bagi
Saksi dan/atau Korban TPPO. Berikut kami lampirkan case record sebagai referensi.
Demikian permohonan ini kami buat. Atas bantuan dan kerja samanya kami mengucapkan terima
kasih.
[ Nama Ketua ]

110
Surat Persetujuan Korban untuk Memperoleh

Bantuan Hukum (Informed Consent)
SURAT PERSETUJUAN KORBAN UNTUK BANTUAN HUKUM
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Nomor Telepon :
Alamat :
Menerima dan bersedia melaksanakan dan menerima bantuan hukum dari [sebut nama
institusi] dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Mengikuti semua prosedur hukum yang berlaku hingga selesai;
2. Memberikan keterangan yang jujur, dan terbuka kepada Tim Bantuan Hukum demi
penanganan kasus;
3. Bersedia ditempatkan di penampungan sementara selama proses hukum
berlangsung;
4. Jika terjadi penyimpangan yang saya lakukan atas ketentuan di atas ini, maka
pemberian bantuan hukum dapat dihentikan.
Jakarta, 2016
Mengetahui,
Tim Pemberi Bantuan Hukum Korban

Klien
(_____________________) (_____________________)
*klausula disesuaikan dengan bantuan hukum yang akan diberikan oleh lembaga yang
bersangkutan
111
Lampiran
Surat Kuasa untuk Pendamping Hukum

SURAT KUASA
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Tempat Tgl Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut sebagai PEMBERI KUASA,
memberikan kuasa kepada:

Nama :
Tempat Tgl Lahir :
Alamat :

Advokat/penasihat hukum, baik bersama-sama atau sendiri-sendiri [disesuaikan apakah penerima kuasa
hanya 1 orang atau lebih dari 1 orang] berkantor pada [alamat kantor pengacara], PEMBERI KUASA memilih
kediaman/domisili hukum tersebut di atas. Selanjutnya disebut sebagai PENERIMA KUASA.

-------------------------------------------------------------------KHUSUS--------------------------------------------------------------------

Bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa untuk mendampingi, melakukan pembembelaan hak, serta
memperjuangkan kepentingan-kepentingan [nama korban] yang mengalami [sebutkan kerugian yang dialami],
dugaan [sebutkan tindakan melanggar hukum] oleh [perekrut/pemberi kerja], sebagaimana diatur dalam
[sebutkan Undang-Undang yang dimaksud] dan [Undang-Undang Nomor 21 tahun 2007 tentang Tindak Pidana
Perdangangan Orang], tanpa sesuatu yang dikecualikan PEMBERI KUASA di Pengadilan Negeri [masukkan
nama Pengadilan Negeri di mana perkara diperiksa] -----------------------------------------------------------------------------
------------------------

Dan selanjutnya untuk menghadap semua instansi baik Kepolisian RI, Kejaksaan RI, Pengadilan, dan/atau
badan kehakiman lain, Aparatur Sipil Negara yang terkait dengan perkara tersebut. Untuk itu, membuat dan
menandatangani segala surat-surat, memberi dan meminta keterangan-keterangan dan sebagai timbal
baliknya, diberikan hak-hak untuk mengajukan bukti-bukti surat dan saksi-saksi dan seseorang yang memiliki
keahlian khusus guna memberikan keterangan yang menguntungkan bagi dirinya.

Untuk itu, mengajukan permohonan yang dianggap perlu, mengajukan dan menandatangani
perdamaian/dading, , mendengarkan putusan, mencabut perkara dari rol, menjalankan perbuatan-perbuatan
atau memberikan keterangan-ketarangan yang menurut hukum harus dijalankan atau diberikan oleh seorang
kua,sa, mengadakan dan pada umumnya membuat segala sesuatu yang dianggap perlu guna kepentingan
Pemberi Kuasa dalam urusan perkara tersebut dan tidak bertentangan dengan hukum.--------------------------------
------------------------------------------------------

Kuasa ini adalah penuh dan empurna serta diberikan dengan Hak Substitusi baik sebagian maupun seluruhnya
kepada orang lain apabila sedang berhalangan, serta hak retensi berdasarkan pada pasal 1812 KUHPerdata
dan menurut syarat-syarat lainnya yang ditetapkan dalam undang-undang.-----------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------

[tempat], ……. Bulan...2016
2017

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

1. [Nama Lengkap] Tanda Tangan [Nama Lengkap] Tanda Tangan
2. [Nama Lengkap] Tanda Tangan

112
Formulir Pemantauan Proses Hukum

FORMULIR PEMANTAUAN PROSES HUKUM
Nama Korban : ………………………………………………………………………………………………………

Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………………………………………
Asal Daerah : ………………………………………………………………………………………………………
Institusi Rujukan : ………………………………………………………………………………………………………
Tanggal Rujukan : ………………………………………………………………………………………………………
Nama Pendamping : ………………………………………………………………………………………………………

Hari/Tgl Perkembangan Perkara Rekomendasi Paraf
Petugas

113
BUKU REKAM KASUS
No Nama Korban Lembaga yang Merujuk Status Kasus Dokumen yang Tersedia Hasil Kasus

1

Lampiran

Buku Rekam Kasus
114

3

4

Database Bantuan Hukum

No Nama Korban Profile Korban

Hasil Kasus

Dokumen yang Tersedia

DATABASE BANTUAN HUKUM
Status Kasus

Lembaga yang Merujuk

Profile Korban

Nama Korban

No
115
Lampiran
Formulir Pemulangan Sukarela
PERNYATAAN PEMULANGAN SUKARELA 1

Catatan :
Petugas penyedia layanan yang melayani korban dalam hal pengisian formulir ini WAJIB memberikan
informasi mengenai hak-hak korban, maksud dari form ini, dan berkomunikasi tentang hal-hal terkait
dengan formulir ini. Setelah itu korban dapat memberikan persetujuannya
Setiap individu harus menandatangani formulir ini secepatnya setelah diidentifikasi menjadi penerima
bantuan. Silakan baca formulir ini dan berikan penjelasan sebelum klien/korban menandatangani
pernyataan ini.
Saya [nama lengkap korban] memahami bahwa program [nama organisasi yang mendampingi] akan
membantu saya mengembalikan ke rumah dengan selamat.
Saya rela dikembalikan ke rumah saya, dengan bantuan dari program [nama organisasi yang
mendapingi] dan akan memberitahu jika saya telah sampai di rumah saya.
Saya menyatakan bahwa [nama organisasi yang mendapingi] tidak bertanggung jawab atas kepulangan
saya dan dengan ini [nama organisasi yang mendapingi] bebas dari perbuatan saya yang tidak
bertanggungjawab.
Saya mengerti bahwa jika saya membuat kesalahan dalam penyataan saya ini, bantuan saya dari [nama
organisasi yang mendapingi] bisa berakhir kapan saja.
______________________________________________________________________________
Tanggal Tanda tangan korban

klien
Tanda tangan pihak [nama organisasi yang Tanda tangan organisasi penerima
mendapingi]
Alamat PPT………….
_________________________
116
PEM ULAN GAN SUKARELA

BAN TUAN REIN STALASI /UAN G SAKU
Kuitansi
Tanggal berangkat : Dari … … … … . k e … … … … … … … .
Diberikan oleh Tanda tangan
N o. Nama Usia Jenis Jumlah yang diterima Tanda tangan

Tanda tangan
Kelamin korban
klien
1.
Total -
Catatan kondisi
kondisi medis
medis dan
dan psikologis
psikologis korban
klien
Didamping i oleh
Detail transportasi
117
Lampiran
Formulir Pemberian (sharing) Informasi Sukarela
PERNYATAAN KESUKARELAAN *
dalam Pemulangan dan Pemberian Informasi
Setiap individu harus menandatangani formulir ini secepatnya setelah diidentifikasi menjadi penerima
bantuan. Silakan baca formulir ini dan berikan penjelasan sebelum klien/korban menandatangani
pernyataan ini.
Saya [nama lengkap korban] memahami bahwa program [nama organisasi yang mendapingi] akan
membantu saya mengembalikan ke rumah dengan selamat. Saya rela dikembalikan ke rumah saya,
dengan bantuan dari program [nama organisasi yang mendapingi] dan akan memberitahu jika saya telah
sampai di rumah saya.
Saya menyatakan bahwa [nama organisasi yang mendapingi] tidak bertanggung jawab atas kepulangan
saya dan dengan ini [nama organisasi yang mendapingi] bebas dari perbuatan saya yang tidak
bertanggungjawab.
Saya menyatakan bersedia/tidak bersedia memberikan informasi medis dan psikososial kepada pihak-
pihak yang berkepentingan sehubungan dengan segala kejadian yang saya alami untuk keperluan
program pemulangan, pemulihan, dan reintegrasi yang saya terima dari [nama organisasi yang
mendapingi].
Saya mengerti bahwa jika saya membuat kesalahan dalam penyataan saya ini, bantuan saya dari [nama
organisasi yang mendapingi] bisa berakhir kapan saja.
________________________________________ ___________ _________________
__________
Tanggal Tanda
Tanda tangan
tangankorban
klien
Tanda tangan pihak [nama organisasi yang Tanda tangan organisasi penerima
mendapingi]
118
PemulanganSukarela
Pemulangan SukarelaKorban
KorbanTrafiking
TPPO
UANG SAKU
UANG SAKU
RECEIPT
Tanggal Keberangkatan
kebrnagkatan : :23
01March
Mei 2017
06 Dari : Jakarta ke Purwokerto
Diserahkan oleh: ……………… Tanda tangan

Signature
No. Nama Umur Jenis Jumlah Tanda tangan

Kelamin
1. Rp 250.000,-
Totals Rp. 250.000,-
Catatan: ………………….
Didampingi oleh : …………
Keterangan detail proses perjalanan : ……………….
119
Lampiran
Rujukan ke Lembaga Pemberdayaan Ekonomi

di Daerah Asal/Pemulangan
[Tanggal]
Surat Rujukan Bantuan Reintegrasi kepada Lembaga Pelayanan
Kepada Yth,
Pimpinan [ Lembaga Layanan yang Dirujuk]
Di –
Tempat
Dengan hormat,
Dengan ini kami bermaksud untuk merujuk seorang korban tindak pidana perdagangan
orang (TPPO) dengan identitas sebagai berikut:
1.
Adalah
Adalahkorban
klien rujukan dari [lembaga rujukan sebelumnya] pada tanggal [sebutkan
tanggal]. Korban saat ini [siap/ sudah] dipulangkan dan membutuhkan pemberdayaan
ekonomi sebagai bantuan reintegrasi sebagaimana yang diatur dalam Peraturan Menteri
Negara Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Republik Indonesa Nomor 22
Tahun 2010 tentang Prosedur Standar Operasional Pelayanan Terpadu Bagi Saksi
dan/atau Korban TPPO. Berikut kami lampirkan case record, bantuan yang dibutuhkan dan
estimasi biaya selama proses reintegrasi.
Demikian, atas bantuan dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.
[ Nama Ketua ]

120
Surat Serah Terima Korban dari Pemerintah Provinsi/Kabupaten/

Kecamatan ke Pemerintah Kabupaten/Kecamatan/Desa
Formulir
FormulirSerah
SerahTerima
TerimaKorban
Klien
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Asal Instansi/Lembaga :
Provinsi/Kabupaten/Kecamatan :
Menyatakan menyerahkan _______ orang, sebagaiman tertera pada data korban terlampir,
pada pukul ________ kepada :
Nama :
Jabatan :
Asal Instansi/Lembaga :
Kabupaten/Kecamatan/ Desa :
Untuk mendapatkan perlindungan dan bantuan lanjutan lainnya.
Mengetahui,
Yang Menerima Yang menyerahkan
( ) ( )
121
Lampiran
Formulir Rencana Reintegrasi Sosial

dan Rencana Pendanaan
FORMULIR
FORMULIR APLIKASI
APLIKASI LSM
LSM UNTUK
UNTUK PENDAMPINGAN
PENDAMPINGAN KORBAN
KORBAN TPPO1 1
TRAFIKING
Nama Organisasi :
Tanggal aplikasi :
Contact person :
Nama
Nomorkontak
telepon :
Alamat :
Kontak Korban:
Klien:
Nama: Tanggal lahir:

Jenis kelamin: Tempat lahir:
Kewarganegaraan:
Alamat:
Nomor telepon:
Nama bapak:
Nama ibu:
Alamat dan nomor telepon orang tua:
PENDAMPINGAN YANG DIPERLUKAN
1. Pendampingan apa saja yang akan disediakan bagi korban? (lingkarisemua

klien? (lingkari semuajawaban
jawabanyang
yang
sesuai dan jelaskan)
• Bantuan transportasi: (taksi/motor/kapal/pesawat/dll)
• Akomodasi- penginapan dan konsumsi: (makanan/biaya shelter /dll)
1
Diadopsi dari International Organization for Migration (IOM)
122
• Pelayanan konseling: (pekerja sosial/pekerja outreach/psikolog/ psikiater/dll)
• Perawatan medis: (pemeriksaan/tes laboratorium/rontgen/pengobatan/dll)
• Kursus keterampilan: (magang/lkursus menjahit/kursus pertanian/kursus

komputer/peralatan/dll)
• Bantuan pendidikan: (SPP/seragam sekolah/transportasi/pendidikan non formal)
• Bantuan hukum: (biaya pengacara/biaya pengadilan/perceraian/ pengembalian

dokumen/dll)
• Lainnya: (perawatan anak/dll)
korban)
Keterangan tambahan: (mohon cantumkan rencana masa depan klien)
123
Lampiran
CONTOH BUDGET REINTEGRASI
YAYASAN SEJAHTERA BANDUNG

Jl. Sejahtera No. 277 /220 A Bandung
Telp. / Fax ( 022 ) 5405400 / 75048000
Nama Korban
Klien : AT
Umur : 28th
Lokasi : Lembang-Bandung West Java
Nama NGO : Yay Sejahtera Bandung
Contact Person : Hanita Lestari
Durasi UNIT Total

No. Uraian 1 2 3 4 5 6
1 Usaha ternak sapi
1 ekor sapi hamil x 1,500,000
Perlengkapan penunjang (ember,dll) x 200,000
Mako (makanan sapi) x x x x x x 300,000
2 Monitoring
Home Visit x x x x x x 100,000 600,000
Report x x 25,000 50,000
Komunikasi x x x x x x 25,000 150,000
Dokumentasi x x 25,000 50,000
2,850,000
Total Budget 3,150,000
01 Mei 2016
Bandung, 24 2017
Diajukan oleh Diketahui,
Siti Abdiah Eka Leggawa

Bendahara Case Manager IOM
Disetujui Oleh:
Duwita
Pimpinan
124
Formulir Monitoring Mitra
LAPORAN MONITORING MITRA 1
Informasi dan Proses Reintegrasi
Nama korban
klien
Nama NGO
Case manager
Periode laporan
korban
Tanggal klien diterima
diterima NGO
NGO
korban
Bagaimana klien dikontak
dikontak NGO
NGO ? ? 1. telepon
2. tatap muka
Kapan saja monitoring dilakukan? 1. Tanggal ……………

2. Tanggal…………….
3. Tanggal……………
4. Tanggal……………
Bantuan Reintegrasi
Bantuan
Bantuan yang
yang diberikan
diberikan kepada
kepada korban setelahpemulangan
klien setelah pemulangankeketempat
tempatasalnya?
asalnya?
(Jelaskan
(Jelaskan secara
secara detail)
detail)
a. Bantuan transportasi Jenis trasportasi :

1. darat
2. laut
3. udara
b. Bantuan keuangan Lama bantuan keuangan :

(Income generating) 1. 0-3 bulan
2. >3 – 6 bulan
3. >6 – 9 bulan
4. >9 – 12 bulan
5. lebih dari 12 bulan
Mulai bantuan tanggal :

Status monitoring I, tanggal……………..
1. memulai
2. meningkat
3. gagal
Status monitoring II, tanggal……………..

1. memulai
2. meningkat
3. gagal
Status monitoring III, tanggal……………..

1. memulai
2. meningkat
3. gagal
Status monitoring IV, tanggal……………..
1
Diadopsi dari International Organization for Migration ( IOM)
125
Lampiran
1. memulai
2. meningkat
3. gagal
Status monitoring V, tanggal……………..

1. memulai
2. memulai
3. gagal
Status monitoring VI, tanggal……………..

1. memulai
2. meningkat
3. gagal
Akhir bantuan, tanggal ……………………..
c. Pelayanan konseling
psikososial
(Jelaskan secara detail)
d. Perawatan kesehatan
(Jelaskan secara detail)
e. Bantuan pendidikan dan pelatihan Jenis pendidikan/pelatihan kerja

kerja 1. SMP………………………
(Jelaskan secara detail) 2. SMA………………………
3. Pendidikan non formal, jelaskan ………………….
4. Kursus, jelaskan…………………..
5. Magang, jelaskan………………….
Tanggal pendaftaran :
Kelas saat pendaftaran :
Lama pendidikan/pelatihan kerja :
Status monitoring I, tanggal…………………..
1. mendaftar
2. drop out
3. lulus
4. pindah ke daerah lain
5. pindah ke sekolah/lembaga lain
Status monitoring II, tanggal…………………..

1. mendaftar
2. drop out
3. lulus
Status monitoring III, tanggal…………………..

1. mendaftar
2. drop out
3. lulus
126

Status monitoring IV, tanggal…………………..

1. mendaftar
2. drop out
3. lulus
Status monitoring V, tanggal…………………..

1. mendaftar
2. drop out
3. lulus
Status monitoring VI, tanggal…………………..

1. mendaftar
2. drop out
3. lulus
Tanggal lulus (sertakan sertifikat jika ada) :
f. Akomodasi (rumah dan asrama) Jenis akomodasi (rumah dan asrama), tanggal :
(Jelaskan secara detail) 1. foster family
2. pesantren
3. rumah sewa
4. tinggal di rumah teman
5. tinggal di rumah pacar
6. tinggal dengan saudara/keluarga
Lama tinggal : tanggal…………..sd tanggal………………..
g. Bantuan hukum Apakah

Apakah korban berhubungandengan
klien berhubungan dengan pihak
pihak kepolisianuntuk
kepolisian untuk
(Jelaskan secara detail) keperluan
keperluan investigasi?
investigasi?
1. YaYa
2. Tidak
Tidak
Apakah korban memilih

klien memilih untuk
untuk dibantu
dibantu polisi?
polisi?
1. Ya
Ya
2. Tidak
Tidak
Status hukum, tanggal.......................

1. Sedang dalam investigasi polisi /BAP
2. Penuntutan
3. Putusan
4. Didnt file complaint
Status hukum, tanggal.......................

1. Sedang dalam investigasi polisi /BAP
2. Penuntutan
3. Putusan
4. Didnt file complaint :
h. Lain-lain
127
Lampiran
Setelah Reintegrasi
korban
1. Status klien setelah
setelah reintegrasi
reintegrasi 1. Bekerja, jenis pekerjaan……………………..
Apakah mendapat upah/pemasukan?
a. ya : Rp……………per…………..
b tidak
2. Menganggur
3. Pelajar
4. Lain-lain, sebutkan………..
2. Masalah
2. Masalah korban selama
klien selama proses
proses 1. Ekonomi, sebutkan..............................
reintegrasi
reintegrasi 2. Sosial politik, sebutkan.................................
3. Personal, sebutkan.................................
4. Keluarga, sebutkan.......................................
5. Kesehatan, sebutkan......................................
6. Masalah lain, sebutkan................................
7. Tidak ada masalah
3. Apakah
3. Apakah korban mengalami
klien mengalami ancaman
ancaman 1. Ya, sebutkan..........................
dari agent selama proses reintegrasi ? 2. Tidak
4. Apakah rencana klien di masa 1. Bekerja di Indonesia

mendatang setelah bantuan reintegrasi 2. Bekerja di luar negeri
berakhir? 3. Menikah
4. Menjadi ibu rumah tangga
5. Melanjutkan sekolah
6. Kembali ke keluarga
7. Usaha kecil
5. Tanggal terminasi/ bantuan

reintegrasi diakhiri
6. Catatan penting Sertakan catatan kasus/case record.
128
Formulir Monitoring LSM
1
LAPORAN
LAPORAN MONITORING
MONITORING LSM
LSM TERHADAP
TERHADAP KORBAN
KORBAN TPPO1
TRAFIKING
Nama Organisasi
Organisasi: :
Tanggal
TanggalAplikasi
aplikasi: :
KontakKontak
Nama person : :
Nomor telepon:
telepon :
Alamat:
Alamat :
Kontak Korban :

Kewarganegaraan:
Alamat:
Nomor telepon:
Nama bapak:
Nama ibu:
BANTUAN REINTEGRASI
1. Pendampingan apa saja yang telah disediakan bagi korban setelah kepulangannya
ke kampung halaman/propinsi asal? (lingkari semua jawaban yang sesuai dan
jelaskan secara rinci jenis pendampingan)
1
Diadopsi dari International Organization for Migration (IOM)
129
Lampiran
• Perawatan medis: (pemeriksaan/tes laboratorium/rontgen/ pengobatan/dll)
• Kursus keterampilan: (magang/lkursus menjahit/kursus pertanian/ kursus

• Bantuan pendidikan: (SPP/seragam sekolah/transportasi/pendidikan non

formal)
• Bantuan hukum: (biaya pengacara/biaya pengadilan/perceraian/

pengembalian dokumen/dll)
2. Pada lampiran terpisah, mohon cantumkan laporan keuangan mengenai semua

pengeluaran selama proses reintegrasi dan monitoring.
PROSES REINTEGRASI
korban?
1. Berapa lama pendampingan reintegrasi telah disediakan bagi klien?
2. Seberapa sering korbandihubungi oleh Organisasi anda?
3. Bagaimana hubungan itu dilakukan?

i. Lewat telepon
ii. Tatap muka
4. Kapan hubungan terakhir dilakukan?
130
5. Apakah korbanmemilih untuk pulang ke kampung halamannya?
BILA TIDAK, dimanakah korbanmenetap?
6. Pekerjaan
i. Apakah korban bekerja?
Jelaskan:
ii. Apakah korban tidak bekerja?
Jelaskan alasannya:
iii. Apakah korban bersekolah?
Jelaskan:
iv. Lainnya (jelaskan)
7. Apakah korban memperoleh upah untuk pekerjaannya?

(berapa upah yang diperoleh dan seberapa sering korban memperoleh upahnya)
8. Masalah apa saja yang telah korban temui setelah kepulangannya?

(jelaskan masalahnya, misalnya: masalah sosial/keluarga/kesehatan/ keuangan)
9. Apakah korban memperoleh ancaman dari agen atau majikan sebelumnya?

(jelaskan)
10. Apakah korban telah diubungi oleh polisi dalam membantu proses investigasi?
131
Lampiran
11. Apakah korban memilih untuk membantu polisi?
12. Apa rencana masa depan korban?
Keterangan tambahan:
132
Formulir Bimbingan Lanjut
FORMULIR APLIKASI UNTUK PENDAMPINGAN LANJUTAN KORBAN TPPO
Nama Organisasi :
Tanggal aplikasi :
Contact person :
Nomor telepon :
Alamat :
Kontak Korban:
Klien:

Kewarganegaraan:
Alamat:
Nomor telepon:
Nama bapak:
Nama ibu:
PENDAMPINGAN YANG PERNAH DIBERIKAN
Pendampingan apa saja yang pernah diberikan kepada korban? (mohon

klien? (mohon dijelaskan)
dijelaskan)
133
Lampiran


dokumen/dll)
• Keterangan tambahan: (mohon cantumkan rencana masa depan klien)
PENDAMPINGAN LANJUTAN YANG DIPERLUKAN
korban?
Pendampingan apa saja yang akan disediakan bagi klien? (lingkarisemua
(lingkari semuajawaban
jawabanyang
yang sesuai
sesuai
dan jelaskan)
134


dokumen/dll)
Keterangan tambahan:
Keterangan tambahan: (mohon
(mohon cantumkan
cantumkan rencana
rencana masa
masa depan
depan kor ban)
klien)
135
136
137
Sekretariat Gugus Tugas Penanganan dan
Pencegahan Tindak Pidana Perdagangan Orang
Kota Batam
138

SOP Batam - 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SOP Batam - 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Prosedur Standar Operasional Pelayanan Terpadu bagi

Saksi dan/atau Korban Tindak Pidana Perdagangan Orang

CETAKAN PERTAMA TAHUN 2017

Buku Prosedur Standar Operasional Pelayanan

Isi dari Buku Prosedur Standar Operasional ini

©2017 International Organization for Migration

Hak cipta dilindungi Undang-Undang. Tidak

BAB V PROSEDUR REHABILITASI KESEHATAN

Buku Rekam Kasus ................................................................. 114

1.1. LATAR BELAKANG

Tindak Pidana Perdagangan Orang (trafficking in person), merupakan

Secara geografis berdekatan dengan wilayah Malaysia dan Singapura telah

Pemerintah Republik Indonesia telah berkomitmen untuk menghapuskan

Seperti diketahui, Undang-Undang Tindak Pidana Perdagangan Orang

Kondisi traumatis medis dan psikologis akibat pemaksaan dan keberadaan

1.2. DASAR HUKUM

4) Undang-Undang Nomor 39 Tahun 1999 tentang Hak Asasi Manusia

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3886).

22) Undang-Undang Nomor 21 Tahun 2007 tentang Pemberantasan Tindak

30) Keputusan Presiden Nomor 39 Tahun 1990 tentang Ratifikasi Konvensi

1.3. MAKSUD DAN TUJUAN

1.4. RUANG LINGKUP

4. Tindak Pidana Perdagangan Orang, yang selanjutnya disingkat TPPO,

12. Perlindungan adalah segala upaya pemenuhan hak dan pemberian

rumah sakit pemerintah, swasta, atau puskesmas yang memberikan

saksi dan/atau korban tindak pidana perdagangan orang, untuk

1.7. PRINSIP-PRINSIP UMUM

2.1. MEKANISME PELAYANAN

Berdasarkan model dan struktur kepemerintahan, PPT dapat dibentuk pada

• Pelayanan non kritis

Penyelenggaraan pelayanan terpadu ini didukung oleh petugas pelaksana

2.2 Peran dan Tanggung Jawab Antar-Lembaga Pemerintah di

Untuk dapat mencapai tujuan tersebut di atas, koordinasi antar-lembaga

Salah satu lembaga yang memegang peran penting dalam penanganan

2.3. SUMBER DAYA MANUSIA (SDM)

1. Pada tingkat manajemen, diperlukan pekerja sosial atau profesional yang

2. Pada tingkat pelaksana/petugas fungsional :

3. Staf administrasi, diperlukan yang mampu mengoperasikan komputer

2.4. TUGAS POKOK DAN FUNGSI ORGANISASI

Masing-masing posisi di atas memiliki tugas dan fungsinya sendiri, sebagai

f. Membina dan melaksanakan hubungan kerja sama dengan

8. Bidang Layanan Rehabilitasi Sosial, Pemulangan, dan Reintegrasi Sosial

2.5. SISTEM ADMINISTRASI

1. Administrasi perkantoran, meliputi tata usaha dan kegiatan teknis

(h) pembuatan laporan (form terlampir), dokumentasi dan

2.6. SARANA DAN PRASARANA

a. Sarana dan prasarana yang dibutuhkan:

2.7. KERJA SAMA ANTAR PEMERINTAH DAN MASYARAKAT

2.8. SUMBER PENDANAAN

2.8.1. Pelayanan Bantuan Hukum

Bantuan hukum berupa penyelidikan dan penyidikan (meliputi pembuatan

2.8.2. Pelayanan Rehabilitasi Kesehatan

Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1259/Menkes/

2.8.3. Pelayanan Rehabilitasi Sosial

2.8.5. Pelayanan Reintegrasi Sosial

Adapun sumber pendanaan untuk reintegrasi sosial tercantum dalam DPA

Jika, lembaga-lembaga layanan tidak memiliki cukup dana untuk

3.1. PELAYANAN IDENTIFIKASI

Tujuan pelayanan identifikasi ini adalah untuk:

Pelayanan identifikasi dilakukan oleh petugas PPT yang terlatih dalam

3.2. LANGKAH-LANGKAH PELAYANAN IDENTIFIKASI

Korban dapat berasal dari:

2. Wawancara dan Observasi