PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

KECAMATAN KOPO
DESA BABAKAN JAYA
Alamat: Jl. Gabus – Babakan Jaya-Kopo Kode Pos : 42178

PERJANJIAN KERJA SAMA

KEPALA DESA BABAKAN JAYA
DENGAN
KEPALA DESA GABUS
TENTANG
PENGGUNAAN AMBULAN DESA BERSAMA DALAM PELAYANAN
PENANGGULANGAN KEGAWATDARURATAN DI DESA

NOMOR : / / 2023

NOMOR : / / 2023

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh tiga (02
Januari 2023), yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Doni Kusuma

Jabatan : Kepala Desa Babakan Jaya

Alamat : Desa Babakan Jaya Kecamatan Kopo

Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Endang

Jabatan : Kepala Desa Gabus

Alamat : Desa Gabus Kecamatan Kopo

Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut

“PARA PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut “PIHAK”

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk menandatangani

perjanjian dengan ketentuan sebagai berikut :

Pihak I Pihak II
 PASAL 1

PENGERTIAN

1. Ambulan Desa adalah suatu alat transportasi yang dapat di gunakan

untuk mengantarkan warga yang membutuhkan pertolongan dan
perawatan di tempat pelayanan kesehatan .
2. Pelayanan Ambulan Desa adalah transportasi untuk kepentingan
keselamatan ibu hamil, ibu bersalin, masyarakat yang sakit dan
kegawatdaruratan yang memerlukan penanganan lebih lanjut ke fasilitas
kesehatan.
3. Penderita adalah masyarakat dalam keadaan sakit yang memerlukan
perawatan untuk menjalani pengobatan.
4. Biaya Operasional Ambulan/Pelayanan Kesehatan Masyarakat umum
adalah, pengenaan biaya yang dikenakan kepada masyarakat Desa yang
akan dipergunakan untuk mendanai biaya perawatan mobil dan biaya
operasional Ambulan itu sendiri.

PASAL 2

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama

PARA PIHAK dalam penggunaan Ambulan Desa untuk ibu hamil, ibu
bersalin, masyarakat yang sakit dan kegawatdaruratan yang memerlukan
pelayanan kesehatan ke Fasilitas Kesehatan.
2. Maksud perjanjian kerja sama ini adalah untuk melaksanakan kegiatan
Penggunaan bersama Ambulan Desa.

Pihak I Pihak II
 PASAL 3

RUANG LINGKUP PELAYANAN

1. Ambulan Desa dimanfaatkan dan atau digunakan untuk Pelayanan

Rujukan meliputi :
- Kehamilan
- Bersalin
- Kesakitan
- Kegawatdaruratan
2. Ambulan Desa tidak di peruntukan untuk membawa jenazah baik
antar desa wilayah kerja Puskesmas nyompok maupun di luar wilayah
kerja Puskesmas nyompok.

PASAL 4

HAK DAN KEWAJIBAN

1. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA berkewajiban memberitahu dan

melaporkan kondisi ibu hamil, ibu bersalin, masyarakat yang sakit dan
kegawatdaruratan kepada petugas sebelum merujuk ke Puskesmas
untuk dibawa oleh Ambulan Desa .
2. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA berkewajiban membawa
Kelengkapan Administrasi seperti (KK, KTP, Kartu BPJS atau asuransi
lainnya) untuk pendataan dan pelaporan saat meujuk ke Puskesmas.
3. Untuk Administrasi perujukan berupa pengisian Bahan Bakar Minyak
(BBM) maka di penuhi oleh pihak pengguna
4. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA berkewajiban memenuhi biaya
perawatan, operasional, pemeliharaan dan perbaikan.

PASAL 5

KOMUNIKASI/KORESPONDENSI

Segala bentuk komunikasi, konfirmasi dan permintaan dalam hubungan

dengan perjanjian ini dapat dilakukan secara tertulis maupun lisan (melalui
telepon, whatsapp, short massage sender (sms) kepada Bidan Desa Setempat.

Pihak I Pihak II
 PASAL 6
JANGKA WAKTU

Perjanjian Kerja Sama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun,
terhitung sejak tanggal 2 Januari s/d 30 Desember Tahun 2023 dan dapat
diperpanjang kembali untuk Tahun berikutnya dengan isi perjanjian dan masa
perjanjian sesuai dengan kesepakatn Kedua Belah Pihak.

PASAL 7

PENGAKHIRAN PERJANJIAN

1. Dengan berakhirnya masa perjanjian maka secara otomatis perjanjian

kerjasama ini telah selesai dengan sendirinya, kecuali dilakukan
perpanjangan dengan kesepakatan Kedua Belah Pihak.
2. Pemutusan perjanjian kerjasama dapat dilakukan secara sepihak apabila
salah satu pihak melakukan hal-hal yang melanggar atau tidak sesuai
dengan ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam perjanjian.
3. Dengan berakhirnya perjanjian kerjasama ini, maka segala kewajiban yang
belum pihak tetap terikat sampai kewajiban dimaksud diselesaikan.
4. Adanya perubahan Kepala Puskesmas, Kepala Desa sebelum jangka waktu
yang di tentukan.

PASAL 8

KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

Yang disebut dengan keadaan memaksa adalah suatu keadaan yang

terjadi di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang
menyebabkan PARA PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan
atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam kesepakatan ini.
Force Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir,KLB,wabah, perang,
pemberontakan, huru-hara, pemogokan umum, kebakaran, dan
kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap
pelaksanaan kesepakatan ini.
Dalam hal terjadinya Force Majeure, maka PARA PIHAK yang terhalang
untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut. PARA PIHAK
terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force

Pihak I Pihak II
Majeure tersebut secara tertulis paling lambat 7 (tujuh ) hari kalender sejak
saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan
dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force
Majeure tersebut. PIHAK yang terkena Force Majeur wajib mengupayakan
dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana
diatur dalam Kesepakatan ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.
Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi
jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk
meninjau kembali jangka waktu kesepakatan ini. Semua kerugian dan biaya
yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya Force Majeure
bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang lain.

PASAL 9

LAIN – LAIN

Hal-hal yang di cantumkan pada setiap pasal dalam perjanjian kerjasama ini
hanya untuk memudahkan PARA PIHAK dalam mengadakan perjanjian
kerjasama ini.

Pihak I Pihak II
 PASAL 10

PENUTUP

Demikianlah PARA PIHAK dalam perjanjian ini menandatangani perjanjian

kerja sama ini pada hari dan tanggal didalam surat perjanjian.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

KEPALA DESA BABAKAN JAYA KEPALA DESA GABUS

Doni Kusuma Endang

Mengetahui

KEPALA UPT CAMAT KOPO

PUSKESMAS NYOMPOK

dr. Hj. Diah Syahbar Viana Tenda Subekti, S.Pd. M.Si

Pihak I Pihak II