PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

KECAMATAN KALIMANAH
KELURAHAN KARANGMANYAR
RT: 04/RW : II Kel. Karangmanyar Kec.Kalimanah Kab.Purbalingga

PERJANJIAN KERJA SAMA

KEPALA KELURAHAN KARANGMANYAR
DENGAN
MASYARAKAT
TENTANG
PENGGUNAAN AMBULANS DESA DALAM PELAYANAN PENANGGULANGAN
KEGAWATDARURATAN MEDIS

NOMOR : / / 2020

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, pada hari Senin, tanggal 12 bulan Januari tahun 2021

Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA .

.

1. Nama : WAHYU JUMARTONO, SH

Jabatan : Kepala Kelurahan
NIP : 19680307 199401 1001

Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : ROHEDI
Alamat : RT 4/
Jenis Kendaraan : SIGRA

3. Nama : SUTARYO
Alamat : RT 2/1
Jenis Kendaraan : XENIA

4. Nama : IBNU ADI NUGROHO

Alamat : RT 2/II
Jenis Kendaraan : XENIA

5. Nama : EKO RIYANTO

Alamat : RT 1/II
Jenis Kendaraan : XENIA

6. Nama : DWI SARWANTO

Alamat : RT 4/III
Jenis Kendaraan : HONDA JAZZ

7. Nama : SURIPTO
Alamat : RT 1/III
Jenis Kendaraan : AYLA

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

 BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Pengertian

1. Pelayanan Penyewaan Mobil Pribadi menjadi Ambulans Desa adalah sebuah kerjasama dari
pihak Kelurahan kepada Perwakilan Warga yang menyewakan mobilnya sebagai pertolongan
pertama Kegawatdaruratan pada Pasien atau Warga yang tidak mempunyai mobil .
2. Pasien/ korban adalah seorang atau lebih yang memerlukan pelayanan kesehatan yang
bersifat GAWAT-DARURAT (gawat = mengancam jiwa dan Darurat = perlu pertolongan
segera) di wilayah Kecamatan Gucialit
3. Pelayanan Kesehatan Kegawatdaruratan pra UGD adalah pelayanan kesehatan yang bersifat
GAWAT-DARURAT, berupa : Kecelakaan Lalu lintas, Persalinan, atau Pertolongan
Pertama pada penyakit yang bersifat Gawat Darurat sebelum dirujuk Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama ataupun Lanjutan.

BAB II

Pasal 2
Ruang Lingkup

1. Ruang lingkup kerjasama adalah PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengikatkan
diri untuk memberikan pelayanan kesehatan terbatas untuk memenuhi kebutuhan dan hak
masyarakat khususnya penggunaan mobil ambulans desa dalam penanganan pelayanan
kesahatan dasar yang bermutu,tanggap,cepat dan terjangkau meliputi Kecelakaan Lalu lintas,
Kecelakaan akibat kerja, Persalinan, ataupun Penyakit lainnya yang membutuhkan
penanganan kewagatdaruratan untuk selnajutnya di bawa ke Fasilitas Kesehatan Terdekat.

Pasal 3
Maksud dan Tujuan

1. Maksud dan tujuan diadakan kerjasama ini adalah dalam rangka penyewaan mobil milik
Pribadi dari Perwakilan Warga Kelurahan Karangmanyar sebagai Ambulans Kelurahan
Karangmanyar untuk memperlancar / mempermudah pelayanan kesehatan yang bersifat
gawat darurat .

2. Tujuan perjanjian kerja sama ini adalah menetapkan syarat dan ketentuan untuk
diberlakukan terhadap PIHAK KEDUA dalam berkoordinasi dengan PIHAK PERTAMA
untuk menjamin agar kegiatan Pelayananan Penyewaan Mobil Ambulans dapat
dilaksanakan secara lancar, professional, tepat waktu dan dapat dipertanggungjawabkan,
serta menerapkan prinsip “kebijakan - kebijakan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
serta peraturan perundang – undangan yang berlaku.

BAB III
HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 4
Hak

(1) PIHAK PERTAMA mempunyai hak sebagai berikut:

a. Menentukan pasien yang akan ditangani sesuai dengan keadaan pasien;
b. Menghubungi PIHAK KEDUA jika terjadi kegawatdaruratan medis baik di rumah
maupun kecelakaan lalulintas yang menimpa dua orang atau lebih.
c. Apabila dimungkinkan sesuai keputusan PIHAK KEDUA, bersedia merujuk pasien
PIHAK KEDUA keluar wilayah Kecamatan Kalimanah dalam Kabupaten Purbalingga.
 d. Meminta pendampingan tenaga kesehatan dari PIHAK KEDUA selama proses rujukan ke
Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan (FKTL)
e. Meninjau kembali perjanjian kerjasama ini, apabila ternyata PIHAK KEDUA melalaikan
kewajibannya.

(2) PIHAK KEDUA mempunyai hak sebagai berikut:

a. Sopir yang mengendarai mobil wajib mempunyai ketrampilan menyetir mobil dan
mempunyai Surat Ijin Mengemudi yang Sah.
b. Merujuk pasien sesuai dengan Faskes Rujukan yang ditunjuk.
c. Meninjau kembali perjanjian kerjasama ini, apabila ternyata PIHAK PERTAMA
melalaikan kewajibannya.

Pasal 5
Kewajiban

(1) PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban sebagai berikut:

a. Melaporkan kondisi pasien kepada Bidan Kelurahan Karangmanyar sebelum pasien di
bawa oleh ambulans desa apabila korban / pasien terdiri atas dua orang atau lebih dalam
waktu yang bersamaan.
b. Melaporkan rujukan langsung dari desa ke FKTL kepada PIHAK KEDUA paling lambat
2x 24 jam
c. Aktif mengikuti arahan mengenai standart transportasi rujukan yang didaakan oleh
PIHAK PERTAMA
d. Menghormati semua ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam isi perjanjian kerjasama.

(2) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban sebagai berikut:

a. Memberikan pelayanan kegawatdaruratan sewaktu – waktu apabila dihubungi oleh
PIHAK PERTAMA
b. Merujuk pasien ke FKTL , kecuali :
a) Pasien dalam kondisi tidak stabil yang ditentukan oleh dokter
c. Menghormati semua ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam isi perjanjian kerjasama ini;

BAB IV

Pasal 6
Komunikasi/Korespondensi

(1) Segala bentuk komunikasi, konfirmasi dan permintaan dalam hubungan dengan perjanjian ini
dapat dilakukan secara tertulis maupun lisan (melalui telepon), apabila tertulis harus ditanda
tangani oleh pihak yang berwenang, selanjutnya disampaikan ke alamat dibawah ini:

a. Kantor Kelurahan Karangmanyar ……

telp. ( )

b. Bidan Kelurahan Karangmanyar

 081226620333

(2) Semua pemberitahuan dari masing-masing pihak berlaku efektif setelah diterima oleh para
Pihak.

Pasal 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
Perjanjian ini berlaku untuk masa 1 (satu) Tahun, terhitung sejak Tanggal 12 Januari Tahun
2021 s/d 2022 dan dapat diperpanjang kembali untuk Tahun berikutnya dengan isi perjanjian dan
masa perjanjian sesuai dengan kesepakatan Kedua Belah Pihak.

Pasal 9
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1) Dengan berakhirnya masa perjanjian maka secara otomatis perjanjian kerjasama ini telah
selesai dengan sendirinya, kecuali dilakukan perpanjangan dengan kesepakatan Kedua Belah
Pihak.
(2) Pemutusan perjanjian kerjasama dapat dilakukan secara sepihak apabila salah satu pihak
melakukan hal-hal yang melanggar atau tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang
tercantum dalam perjanjian.
(3) Dengan berakhirnya perjanjian kerjasama ini, maka segala kewajiban yang belum pihak tetap
terikat sampai kewajiban dimaksud diselesaikan.

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan segala permasalahan / perselisihan / silang pendapat yang
timbul dari Perjanjian Kerjasama ini melalui cara musyawarah.

Pasal 11
LAIN – LAIN

Judul pada setiap pasal dalam perjanjian kerjasama ini dicantumkan hanya untuk memudahkan PARA
PIHAK dalam perjanjian kerjasama ini, oleh karenanya judul tersebut tidak mempengaruhi arti atau
memberikan interpretasi apapun atas ketentuan – ketentuan dalam perjanjian kerjasama ini.

Pasal 12
PENUTUP

Demikianlah PARA PIHAK dalam perjanjian ini menandatangani perjanjian kerja sama ini pada hari dan
tanggal tersebut diatas.
PIHAK PERTAMA,

Kepala Kelurahan

WAHYU JUMARTONO, SH
NIP.19680307 199401 1001

PIHAK KEDUA
NO NAMA TANDA TANGAN
1 ROHEDI 1.
2 SUTARYO 2.
3 IBNU ADI NUGROHO 3.
4 EKO RIYANTO 4.
5 DWI SARWANTO 5.
6 SURIPTO 6.
Mengetahui
Camat Gucialit

Yudi Prasetiyo Andy Putro

NIP. 19800305 199810 1 001