PERJANJIAN KERJASAMA

UPT PUSKESMAS BABAT TOMAN

DENGAN
PEMILIK AMBULANCE PRIBADI/MASYARAKAT
TENTANG
PINJAM PAKAI MOBIL AMBULANCE MILIK PRIBADI/MILIK
MASYARAKAT UNTUK DIPAKAI/DIMANFAATKAN OLEH
UPT PUSKESMAS BABAT TOMAN

Nomor : 445/442/PKM-BT/VII/2022
Nomor : 140/514/2008/VII/2022

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Enam Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (26-7-
2022) bertempat di UPT Puskesmas Babat Toman Kabupaten Musi Banyuasin. Kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Nora Aminayanti

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Babat Toman
Alamat : Jalan Sekolah Lingkungan IV Kelurahan Babat

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Babat Toman Kabupaten
Musi Banyuasin selanjutnya disebut Pihak Pertama.

Nama : Tarmizi
Jabatan : Kepala Desa Toman
Alamat : Desa Toman

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Desa Toman selanjutnya disebut Pihak
Kedua.

Kedua Belah Pihak terlebih dahulu menerangkan :

1. Bahwa Pihak Pertama adalah UPT Puskesmas Babat Toman Kabupaten Musi
Banyuasin sebagai peminjam pakai Mobil Ambulance.
2. Bahwa Pihak Kedua adalah Kepala Desa Toman sebagai pemilik Mobil Ambulance.
3. Bahwa Kedua Belah Pihak sepakat untuk mengadakan kerjasama pinjam pakai
mobil Ambulance milik Pihak Kedua untuk dipinjam dan dipakai oleh Pihak
Pertama untuk merujuk pasien dari UPT Puskesmas Babat Toman ke RSUD Sekayu
sesuai kebutuhan dengan biaya sesuai peraturan yang berlaku di Kabupaten Musi
Banyuasin.

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, maka Kedua Belah Pihak sepakat untuk
melaksanakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
Maksud dan Tujuan

Pihak Pertama akan meminjam pakai Ambulance kepada Pihak Kedua, ketika Pihak
Pertama kekurangan Ambulance untuk melakukan perujukan pasien ke Rumah Sakit
Rujukan yaitu RSUD Sekayu Kabupaten Musi Banyuasin.

Pasal 2
 Tata Cara Pelaksanaan

1. Pihak Pertama menunjuk dan memberikan Data Penanggung Jawab harian kepada
Pihak Kedua.
2. Pihak Kedua menunjuk dan memberikan Data Penanggung Jawab atau Sopir
Ambulance kepada Pihak Pertama.
3. Pihak Pertama akan mengajukan peminjaman Ambulance kepada Pihak Kedua
melalui penanggungjawab masing-masing.
4. Pihak Kedua memberikan pinjaman Ambulance beserta sopir Ambulance.
5. Pihak Pertama bertanggung jawab atas Bahan Bakar Minyak Ambulance ketika
peminjaman.
6. Pihak Kedua wajib menyimpan dan melaporkan bukti administrasi rujukan pasien
sebagai bukti untuk Klaim Pembayaran Jasa Sopir selama pemakaian Ambulance.
7. Pihak Pertama membayar jasa Sopir Ambulance sesuai jumlah klaim rujukan
sesuai dengan tarif yang berlaku.

Pasal 3
Penanggung Jawab dan Alamat Korespondensi

1. Pihak Pertama dan Pihak Kedua dalam pengelolaan sistem pinjam meminjam
membentuk penanggung jawab harian.
2. Penanggung jawab harian yang ditetapkan oleh Pihak Pertama:

Nama : Dedi Cahyadi

Jabatan : Sopir Ambulance
Alamat : Kelurahan Babat
No. HP : 081369087308

3. Penanggung jawab harian yang ditetapkan oleh Pihak Kedua:

Nama : Amirwan
Jabatan : Sopir Ambulance
Alamat : Desa Toman
No. HP : 082319902990

4. Apabila terjadi pergantian penanggungjawab, maka pihak yang melakukan

pergantian penanggungjawab wajib menginformasikan secara tertulis kepada pihak
lain.
5. Pergantian penanggungjawab seperti yang dimaksud dalam ayat (4) tidak
membatalkan perjanjian yang sudah ditandatangani.
6. Surat menyurat sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian ini ditunjukkan kepada
penanggungjawab harian dan dianggap telah diterima jika disertai dengan tanda
penerimaannya.
 Pasal 4
Jasa Sopir

1. Jasa Sopir yang dimaksud dalam hal ini adalah biaya yang dibayar oleh UPT
Puskesmas Babat Toman atas jasa sopir Ambulance sesuai tarif yang berlaku
berdasarkan Bukti Klaim Rujukan.

 1 x Rujukan = Rp. 68.192,-

2. Apabila terjadi perubahan tarif maka PIHAK PERTAMA akan memberitahukan

kepada PIHAK KEDUA dalam tempo 14 (empat belas) hari kerja sebelum daftar
tarif tersebut diberlakukan.

Pasal 5
Cara Pembayaran

PIHAK PERTAMA akan melakukan pembayaran di UPT Puskesmas Babat Toman setiap
ada pencairan klaim rujukan dari Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Banyuasin.

Pasal 6
Jangka Waktu Perjanjian

1. Perjanijian kerjasama ini berlaku jangka waktu 1 (satu) tahun, terhitung sejak
ditandatanganinya surat perjanjian ini dan akan berakhir tanggal 1 Agustus 2023.
2. Apabila Kedua Belah Pihak ingin mengakhiri perjanjian kerjasama ini maka Kedua
Belah Pihak berkewajiban untuk memberitahukan satu dengan yang lainnya paling
lambat 2 (dua) bulan sebelumnya.
3. Apabila Salah Satu Pihak ingin mengakhiri perjanjian sebelum masa berlakunya
selesai maka akan dilakukan kesepakatan Kedua Belah Pihak.
4. Berakhirnya perjanjian bekerjasama akan menghapuskan kewajiban masing-masing
pihak terhadap pihak lainnya yang belum terealisasikan.

Pasal 7
Penyelesaian Perselisihan

Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaa perjanjian ini, maka Kedua
Belah Pihak sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut secara musyawarah
guna mencapai mufakat.

Pasal 8
Lain-lain

Selama berlangsungnya kerjasama ini, hal-hal yang mungkin timbul sehubungan

pelaksanaan perjanjian dan belum diatur dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini akan
diselesaikan dan diatur atas dasar persetujuan bersama dalam sebuah addendum yang
merupakan bagian yang mengikat serta tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
 Pasal 9
Penutup

1. Surat perjanjian ini di buat rangkap 2 (dua) ditandatangani di atas materai yang
cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama kuatnya, masing-masing untuk
Pihak Pertama dan Pihak Kedua serta dapat diperbanyak sesuai kebutuhan.
2. Surat Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di UPT Puskesmas Babat
Toman pada tanggal tersebut di atas.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPT Pemilik
Puskesmas Babat Toman Mobil Ambulance

dr. Nora Aminayanti Tarmizi

NIP. 198311092010012005