PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA UPTD PUSKESMAS KARANGASEM I

DENGAN KLINIK GRIYA HUSADHI TENTANG PENYEWAAN AMBULANCE

NOMOR PIHAK PERTAMA :

NOMOR PIHAK KEDUA :

Pada hari ini Senin tanggal 20 (dua puluh) Bulan November Tahun 2023 (Dua Ribu

Dua Puluh Tiga), kami yang bertandatangan di bawah ini:

I. Nama : dr. Gede Andre Darmawan

Jabatan : Kepala Puskesmas Karangasem I

Alamat : Jalan Raya Perasi, Pertima.

Dalam hal ini secara sah bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Karangasem I

yang untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

II. Nama : I Dewa Made Suparta

Jabatan : Pemilik Klinik Griya Husadhi

Alamat : Jalan Perasi – Bungaya, Pertima

Dalam hal ini secara sah bertindak untuk dan atas nama Klinik Griya Husadhi yang

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk

mengadakan Perjanjian Kerjasama Peminjaman Ambulance dengan ketentuan dan syarat –

syarat sebagai berikut:

PASAL 1

OBJEK KERJASAMA

Objek Kerjasama adalah Peminjaman Ambulance transportasi milik PIHAK PERTAMA

berupa mobil Ambulance Suzuki APV dengan perlengkapannya.

PASAL 2

MAKSUD DAN TUJUAN

PIHAK KEDUA menggunakan mobil ambulance tersebut untuk menunjang kegiatan Klinik

Griya Husadhi untuk keperluan mengirim atau merujuk pasien.

PASAL 3

JANGKA WAKTU

1. Jangka waktu perjanjian kerjasama ini adalah 1 (satu) tahun, terhitung sejak 20 November

2023 sampai dengan 20 November 2024. Jangka waktu perjanjian kerjasama tersebut diatas

dapat diperpanjang sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

2. Bilamana perjanjian kerjasama ini akan berakhir dan apabila PIHAK KEDUA akan

memperpanjang perjanjian kerjasama, maka PIHAK KEDUA harus memberitahukan secara

tertulis kepada PIHAK PERTAMA 3 (tiga) bulan sebelum perjanjian kerjasama ini berakhir,
dengan syarat-syarat dan ketentuan yang akan dirundingkan kemudian antara kedua belah

pihak.

PASAL 4

BIAYA DAN CARA PEMBAYARAN

1. Biaya yang dibayarkan untuk peminjaman Ambulance dibayarkan sesuai dengan Perturan

Daerah yang berlaku tiap kali peminjaman Ambulance.

2. PIHAK PERTAMA akan membayar biaya penggunaan Ambulance segera setelah proses

transfer atau rujukan pasien selesai dilakukan.

3. Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan kewajibannya maka PIHAK

PERTAMA berhak untuk menolak permintaan peminjaman Ambulance dari PIHAK

KEDUA. Kerjasama ini akan dilanjutkan kembali setelah PIHAK KEDUA menyelesaikan

kewajibannya.

PASAL 5

HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Hak dan Kewajiban Pihak Pertama :

1. PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan pembayaran tepat waktu dari PIHAK KEDUA

atas peminjaman Ambulance milik PIHAK PERTAMA.

2. PIHAK PERTAMA berhak memutuskan kerja sama apabila PIHAK KEDUA tidak

memenuhi kesepakatan kerja sama.

3. PIHAK PERTAMA wajib menyiapkan Ambulance yang dibutuhkan oleh PIHAK KEDUA

sesuai permintaan PIHAK KEDUA.

4. PIHAK PERTAMA wajib memelihara dan menjaga ambulance tersebut dengan sebaik –

baiknya selama dipergunakan bersama PIHAK KEDUA.

5. PIHAK PERTAMA wajib bertanggung jawab apabila terjadi kerusakan ambulance yang

disebabkan oleh Sopir PIHAK PERTAMA.

Hak dan Kewajiban Pihak Kedua :

1. PIHAK KEDUA berhak mendapatkan ambulance sesuai permintaan kepada PIHAK

PERTAMA.

2. PIHAK KEDUA berhak memutuskan kerja sama apabila PIHAK PERTAMA tidak

memenuhi kesepakatan kerja sama.

3. PIHAK KEDUA wajib melakukan pembayaran tepat waktu atas penggunaan ambulance

kepada PIHAK PERTAMA sesuai dengan kesepakatan kerja sama.

4. PIHAK KEDUA wajib memelihara dan menjaga ambulance tersebut dengan sebaik –

baiknya selama dipergunakan bersama PIHAK PERTAMA

5. PIHAK KEDUA wajib bertanggung jawab apabila terjadi kerusakan ambulance yang

disebabkan oleh Sopir PIHAK KEDUA.

PASAL 6

LARANGAN DAM SANKSI

1. PIHAK KEDUA dilarang menyewakan/meminjamkan ambulance kepada pihak lain tanpa

persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA.

 PASAL 7

BENCANA ALAM/ KERUSUHAN

Bila terjadi kerusakan yang tidak disengaja karena bencana alam atau keruuhan yang tidak

ada hubungannya dengan PIHAK KEDUA maka tidak menjadi tanggungan / biaya PIHAK

KEDUA.

PASAL 8

PERSELISIHAN

1. Apabila dikemudian hari timbul permasalahan/kesalahpahaman dalam perjanjian ini, maka

akan diselesaikan terlebih dahulu dengan cara musyawarah mufakat.

2. Kedua belah pihak dapat memutuskan hubungan kerja bila terbukti salah satu pihak

melakukan pelanggaran terhadap ketentuan – ketentuan yang telah disepakati.

3. Apabila dengan musyawarah mufakat tidak mendapatkan kesepakatan, maka kedua belah

pihak sepakat menunjuk Pengadilan Negeri Karangasem sebagai jalan terakhir untuk

menyelesaikan masalah tersebut.

PASAL 9

HAL LAIN

Hal – hal lain yang tidak dan atau belum diatur dalam perjanjian ini akan diatur lebih lanjut

secara tertulis atas dasar kesepakatan kedua belah pihak.

 PASAL 10

PENUTUP

Demikian Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani diatas materai cukup pada tanggal

sebagaimana dimaksud dimuka. Dibuat rangkap 2 (dua) asli masing – masing mempunyai

kekuatan hukum yang sama untuk kedua belah pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

BLUD PUSKESMAS KLINIK GRIYA HUSADHI

KARANGASEM I

dr. Gede Andre Darmawan I Dewa Made Suparta