PERJAJIAN KERJA SAMA

KLINIK SUMBER WARAS

Nomor :

Dengan

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBING TINGGI KABUPATEN EMPAT LAWANG

Nomor:

Tentang

PELAYANAN TRANSPORTASI AMBULANS

DI KLINIK SUMBER WARAS

Pada hari ini senin tanggal 17 Bulan Mei Tahun 2021, yang bertanda tangan
dibawa ini :
1. dr. Harry Kurniawan, selaku Direktur Klinik Sumber Waras yang
berkedudukan di Jl. Lintas Sumatera KM 3.5 Kel. Tanjung Kupang,
Kec. Tebing Tinggi, Kab. Empat Lawang, Prov. Sumatera Selatan yang
diselanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. dr. Devy Andrianty, M.M, selaku Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Tebing Tinggi, Kab. Empat Lawang yang berkedudukan di Jl. Noedin
Pandji KM 5 Kec. Tebing Tinggi, Kab. Empat Lawang Prov. Sumatera
Selatan yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara sendiri-sendiri

disebut ‘‘PIHAK’’ dan secara bersama-sama disebut ‘‘PARA PIHAK’’

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Harry Kurniawan dr. Devy Andrianty, M.M

PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA Mengadakan perjanjian kerjasama
(Selanjutnya disebut ‘‘Perjanjian’’) dengan ketentuan sebagaimana diatur
lebih lanjut dalam perjanjian ini.

PASAL 1
PENGERTIAN

1. Klinik adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan

dan menyediakan pelayanan medis dasar dan atau spesialistik,
diselenggarakan oleh lebih dari satu jenis tenaga kesehatan dan di
pimpin oleh seorang tenaga medis (Permenkes RI No.9, 2014).
2. Pelayanan Transportasi Ambulans adalah Ambulans Gawat Darurat
untuk melakukan evakuasi pasien gawat darurat, yaitu evakuasi
pasien yang tidak mengalami ancaman jiwa dan korban dalam cukup
baik/stabil/sudah memungkinkan untuk dipindahkan.
PASAL 2
RUANG LINGKUP KESEPAKATAN

1. Ruang lingkup kerjasama adalah PIHAK PERTAMA dan PIHAK

KEDUA mengikatkan diri untuk memberikan pelayanan kesehatan
terbatas untuk memenuhi kebutuhan dan hak masyarakat
khususnya penggunaan mobil ambulans RSUD Tebing Tinggi dalam
penanganan pelayanan kesehatan dasar yang bermutu, tanggap,
cepat dan terjangkau meliputi Kecelakaan Lalulintas, Kecelakaan
akibat kerjs, Pertolongan Pertama pada penyakit ysng bersifat Gawat
Darurat sebelum dirujuk ke Rumah Sakit.
2. Ruang lingkup kegiatan PIHAK KEDUA selaku pemilik mobil ambans
membantu PIHAK PERTAMA dalam melaksanakan kegiatan Sistem
Penggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT).

PASAL 3
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dan tujuan diadakan kerjasama adalah dalam rangka

penggunaan mobil ambulans RSUD Tebing Tinggi guna
memperlancar/mempermudah pelayanan kesehatan yang bersifat
gawat darurat kepada masyarakat di Kecamatan Tebing Tinggi dengan
saling menguntungkan kedua belah pihak.
2. Maksud perjanjian kerja sama ini adalah untuk melaksanakan
kegiatan Sistem Penggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT).
3. Tujuan perjanjian kerja sama ini adalah menetapkan syarat dan
ketentuan untuk diberlakukan terhadap PIHAK KEDUA selaku
pemilik mobil ambulans, dalam membantu PIHAK PERTAMA untuk
menjamin agar kegiatan Sistem Penggulangan Gawat Darurat Terpadu
(SPGDT) dapat dilaksanakan secara lancar, professional, tepat waktu
dan dapat dipertanggungjawabkan, serta menerapkan prisnip
“kebijjakan-kebijakan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
 PASAL 4
HAK

(1) PIHAK PERTAMA mempunyai hak sebagai berikut :

a. Menentukan pasien yang akan ditangani sesuai dengan keadaan
pasien;
b. Menghubungi PIHAK KEDUA jika terjadi kegawatdaruratan di
klinik yang menimpa pasien yang mana memerlukan penggunaan
mobil ambulans beserta kelengkapnnya.
c. Meninjau kembali perjanjian kerjasama ini, apabila ternyata
PIHAK KEDUA melalaikan kewajibannya.
(2) PIHAK KEDUA mempunyai hak sebagai berikut:
a. Mendapatkan jasa medis 100.000,- rupiah (Seratus ribu Rupiah)
per pasien yang ditangani oleh ambulans RSUD Tebing Tinggi.
b. Meninjau kembali perjanjian kerja sama ini, apabila ternyata
PIHAK PERTAMA melalaikan kewajiabnnya.

PASAL 5
KEWAJIABAN

(1) PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban sebagai berikut :

a. Melaporkan kondisi pasien kepada dokter jaga SPGDT sebelum
pasien di bawa oleh ambulans RSUD Tebing Tinggi maupun pasien
yang akan di bawa oleh ambulans RSUD Tebing Tinggi.
b. Menghormati semua ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam isi
perjanjian kerja sama.

(2) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban sebagai berikut:

a. Memberikan pelayanan mobil ambulans jika sewaktu-waktu
dihubungi oleh PIHAK PERTAMA
b. Merujuk pasien ke Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD), kecuali :
Pasien atau keluarga minta di rujuk ke RS lain dengan
mengkonfirmasikan kondisi pasien ke RS yang akan dituju.
c. Menghormati semua ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam isi
perjanjian kerja sama ini;

PASAL 6
KOMUNIKASI/KORESPONDENSI

(1) Segala bentuk komunikasi, konfirmasi dan permintaan dalam

hubungan dengan perjanjian ini dapat dilakukan secara tertulis
maupun lisan (melalui telepon), apabila tertulis harus ditanda tangani
oleh pihak berwenang,
(2) Semua pemberitahuan dari masing-masing pihak berlaku efektif
setelah diterima oleh para Pihak.
 PASAL 7
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Perjanjian ini berlaku untuk masa 1 (satu) tahun, terhitung sejak Tanggal
23 Bulan September Tahun 2022 s/d 2023 (23/09/2022-2023), dan dapat
diperpanjang kembali untuk Tahun berikutnya dengan isi perjanjian dan
masa perjanjian sesuai dengan kesepakatan Kedua Belah Pihak.

PASAL 8
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1) Dengan berakhirnya masa perjanjia maka secara otomatis perjanjian

kerja sama ini telah selesai dengan sendirinya, kecuali dilakukan
perpanjangan dengan kesepakatan Kedua Belah Pihak.
(2) Pemutusan perjanjian kerja sama dapat dilakukan secara sepihak
apabila salah satu pihak melakukan hal-hal yang melanggar atau
tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam
perjanjian.
(3) Dengan berakhirnya perjanjian kerja sama ini, maka segala kewajiban
yang belum pihak tetap terikat sampai kewajiban dimaksud
diselesaikan.

PASAL 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan segala permasalahan /

perselisihan / silang pendapat yang timbul dari Perjanjian Kerja sama ini
melalui cara musyawarah.

PASAL 10
LAIN-LAIN
Judul pada setiap pasal dalam perjanjian kerja sama ini dicantumkan
hanya untuk memudahkan PARA PIHAK dalam perjnjian kerja sama ini,
oleh karenanya judul tersebut tidak mempenagruhi arti atau memberikan
interpretasi apapun atas ketentuan-ketentuan dalam perjajian kerja sama
ini.

PASAL 11
PENUTUP

Demikianlah PARA PIHAK dalam perjanjian ini menandatangani perjanjian

kerja sama ini pada hari dan tanggal tersebut diatas.

Ditandatangani di : Tebing Tinggi

Pada Tanggal : xx September 2022

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Harry Kurniawan dr. Devy Andrianty, M.M