PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BANGLI

DENGAN
RUMAH SAKIT BANGLI MEDIKA CANTI (BMC)

TENTANG
PELAYANAN TRANSPORTASI AMBULAN JENAZAH

Nomor : 054/…………./Diklat/RSU/2016
Nomor : …………/BMC/VII/2016

Pada hari ini Rabu tanggal satu bulan Juni tahun dua ribu enam belas bertempat di Bangli,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. dr. I Wayan Sudiana, M Kes,
: Kepala RSUD Kabupaten Bangli yang dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah
Sakit Umum Bangli, yang berkedudukan di
Jln. Brigjen Ngurah Rai No 99X Bangli
selanjutnya disebut sebagai “PIHAK
PERTAMA”.

2. dr. I Wayan Rinartha, MM,
: Direktur Rumah Sakit Bangli Medika Canti
(BMC) yang dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama Rumah Sakit Bangli Medika
Canti, yang berkedudukan dan berkantor di
Jalan Tirta Giri Kutri, LC Subak Aya, Bangli,
yang untuk selanjutnya disebut sebagai
“PIHAK KEDUA”.

terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :

- PIHAK PERTAMA adalah Rumah Sakit Umum milik Pemerintah Kabupaten Bangli
yang berggerak dalam bidang pelayanan kesehatan kep[ada masyarakat.
- PIHAK KEDUA adalah Rumah Sakit Swasta, yang bergerak dalam bidang pelayanan
kesehatan kepada masyarakat.
- Bahwa berdasarkan surat PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA Nomor
153/BMC/V/2016 tertanggal 28 Mei 2016 Prihal Permohonan Perpanjangan Kerja
Sama Mobil Ambulans
- Bahwa dalam bidang pelayanan transportasi ambulan jenasah, PIHAK LPERTAMA
dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan Perpanjangan Kerjasama dengan
ketentuan sebagai berikut :
 PASAL 1
DASAR HUKUM KERJASAMA

Yang menjadi dasar perjanjian kerjasama ini adalah :

1. Undang-Undang Nomor 223 tahun 2009 tentang lalu lintas dan angkutan jalan;
2. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan
4. Keputusan Mentri Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial Nomor 143/MENKES-
KESOS/SK/II/2001 tahun 2001 tentang standarisasi Kendaraan Pelayanan Medik

PASAL 2
RUANG LINGKUP KERJASAMA

1) PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam pelayanan transportasi

mobil jenasah.
2) Ruang lingkup kerja sama adalah PIHAK PERTAMA menyiapkan mobil ambulan
jenasah beserta tenaga sopir untuk pelayanan pengantaran jenasah yang ada di PIHAK
KEDUA.

PASAL 3
PELAKSANAAN KERJASAMA

1) Dalam hal tersebut jenasah yang perlu diantarkan ke rumah duka, PIHAK KEDUA
mengimformasikan kepada PIHAK PERTAMA bahwa memerlukan mobil ambulan
jenasah ke tujuan.
2) Saat PIHAK PERTAMA
3) PIHAK KEDUA memerlukan jasa pihak lainnya yaitu PIHAK PERTAMA yang akan
memberikan pelayanan Mobil Jenazah kepada PIHAK KEDUA
3) PIHAK PERTAMA sebagai salah satu lembaga yang bergerak dalam bidang jasa
pelayanan Mobil Jenazah yang diperlukan oleh PIHAK KEDUA
4) PARA PIHAK sepakat mengadakan Perjanjian Kerjasama dalam Bidang Pelayanan
Mobil Jenazah
5) Berdasarkan sudah adanya kerjasama PIHAK KEDUA dengan BPJS Kesehatan
Cabang Kelungkung dengan Nomor : 200/KTR/XI-02/2014 dan 19/BMC/II/2014
tertanggal 1 Februari 2014 untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi peserta
JAMKESMAS sesuai dengan kebutuhan medis dan ketentuan pelayanan medis bagi
peserta JAMKESMAS Tahun 2011 berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
903/MENKES/PER/V/2011 tanggal 4 Mei 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan
Jaminan Kesehatan Masyarakat.

PASAL 2
 OBYEK PERJANJIAN

1) PIHAK PERTAMA menyiapkan fasilitas berupa mobil jenazah beserta tenaga (sopir)
untuk pelayanan mengantar Jenazah
2) PIHAK KEDUA memanfaatkan fasilitas yang dimaksud pada ayat 1).

PASAL 3
SYARAT-SYARAT PERJANJIAN

1) PIHAK KEDUA Memberikan informasi terhadap PIHAK PERTAMA bahwa PIHAK

KEDUA memerlukan mobil Jenazah untuk pengangkutan jenazah sesuai dengan
tujuan
2) Dengan permintaan PIHAK KEDUA maka PIHAK PERTAMA memberikan
pelayanan serta fasilitas yang dimaksud pada pasal 2 ayat 1).

PASAL 4
BIAYA

1) Biaya Jasa mengantar jenazah mengikuti Peraturan Daerah Kabupaten Bangli

2) Pembayaran pada Jasa PIHAK PERTAMA berdasarkan tarif Perda yang berlaku
dilakukan kepada PIHAK PERTAMA setiap bulan berikutnya.

PASAL 5
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1) Perjanjian ini berlaku tanpa batas waktu, atau sampai diputuskan oleh salah satu atau
kedua pihak
2) SALAH SATU PIHAK dapat memustuskan Perjanjian Kerjasama dengan surat
pemberitahuan tertulis sebelumnya, yaitu 2 (dua) bulan sebelum pemutusan perjanjian
di kehendaki
3) Perjanjian Kerjasama ini berakhir dengan sendirinya dalam hal:
a. Salah satu pihak tidak melaksanakan kewajiban atau tidak mengindahkan
ketentuan yang tertuang dalam perjanjian kerjasama ini.
b. Apabila terjadi pemutusan perjanjian, segala hak dan kewajiban yang masih ada
tetap berlangsung dan tunduk pada ketentuan yang telah disepakati dalam
perjanjian ini sampai dengan selesai sepenuhnya hak dan kewajiban tersebut oleh
PARA PIHAK.

PASAL 6
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force Majeure”)
adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan
PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat
melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam kesepakatan
ini. Force Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang
dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru hara, pemogokan
umum, kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung
terhadap pelaksanaan kesepakatan ini.

2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya. PIHAK yang
terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure
tersebut kepada PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender
sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan
dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure
tersebut. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-
baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam
kesepakatan ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.

3) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau
diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30
(tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali
jangka waktu kesepakatan ini.

4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh sala satu PIHAK sebagai akibat
terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang
lain.

PASAL 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1) Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan

dengan perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan
mufakat oleh PARA PIHAK.
2) Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 pasal
ini tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan
penyelesaian perselisihan tersebut melalui pengadilan.

PASAL 8
PENUTUP
 1. Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2(dua) yang sama bunyinyadan
masing-masing telah diberikan meterai serta mempunyai kekuatan hokum yang sama.
2. Apabila dalam pelaksanaan kesepakatan bersama ini PARA PIHAK merasa perlu
melakukan perusahaan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas
kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum perjanjian ini yang
merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.
3. Hal-hal yang belum diataur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur kemudian
berdasarkan perjanjian tertulis oleh PARA PIHAK

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

RS BANGLI MEDIKA CANTI RSUD KAB.BANGLI

dr. I Wayan Rinartha, MM ………………………….

NIK : 1304.1.01.001 NIP………………………