Kami yang bertanda tangan dibawah ini, pada hari ...

tanggal bulan tahun (Dua ribu dua puluh dua),

adalah

Nama :

Jabatan : Ketua Yayasan Al Muhajirin

Alamat : komplek Bukit Cimindi Raya Blok S No 8 Kelurahan Cibabat

Untukselanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama :

Jabatan : Ketua GTD Kota Cimahi

Alamat. :

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

BAB I KETENTUAN UMUM

Pasal 1 Pengertian

Pelayanan Ambulan Terpadu adalah sebuah sistem yang merupakan koordinasi berbagai multi sektor
dan didukung berbagai kegiatan profesi (multi disiplin dan multi profesi) untuk menyelenggarakan
pelayanan terpadu bagi penderita gawat darurat terutama kaum dhuafa baik dalam keadaan sehari-hari
maupun dalam keadaan bencana.

Pelayanan Ambulan Terpadua dalah suatu jejaring provider yang menyelenggarakan upaya
penanggulangan penderita gawat darurat baik untuk kejadian sehari-hari maupun saat ekskalasi
kejadian bencana secara kontinum dan terkoordinasi pada penduduk di Kota Cimahi Dalam pelayanan
sehari-hari saat ini Pelayanan Ambulance di Kota Cimahi terdiri atas Ambulance siaga Kota Cimahi

Pasien/ korban adalah seorang atau lebih yang memerlukan pelayanan kesehatan yang bersifat GAWAT-
DARURAT (gawat = mengancam jiwa dan Darurat = perlu pertolongan segera) di wilayah Kota Cimahi
khususnya Kaum dhuafa
Pelayanan Kesehatan Kegawat daruratan pra UGD adalah pelayanan kesehatan yang bersifat GAWAT-
DARURAT, berupa : Kecelakaan Lalu lintas, Pertolongan Pertama pada penyakit yang bersifat Gawat
Darurat sebelum dirujuk ke UGD

BABII

Pasal 2

Ruang Lingkup

Ruang lingkup kerjasama adalah PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengikatkan diri untuk
memberikan pelayanan kesehatan terbatas untuk memenuhi kebutuhan masyarakat khususnya
penggunaan mobil ambulans dalam penanganan pelayanan kesahatan dasar yang
bermutu,tanggap,cepat dan terjangkau meliputi Kecelakaan Lalunlintas, Kecelakaan akibat kerja,
Pertolongan Pertama pada penyakit yang bersifat Gawat Darurat sebelum dirujuk ke IGD bagi kaum
dhuafa/Kurang mampu

Ruang lingkup kegiatan PIHAK KEDUA adalah berkoordinasi dengan PIHAK PERTAMA dalam
melaksanakan kegiatan Pelayanan Ambulance Terpadu dalam hal :

Standar pelayanan

Peningkatan kompetensi ambulance

Pasal 3

Maksud dan Tujuan

Maksud dan tujuan diadakan kerja sama adalah dalam rangka penggunaan mobil ambulans guna
memperlancar /mempermudah pelayanan kesehatanyang bersifat gawat darurat kepada masyarakat di
Kota Cimahi

Maksud perjanjian kerja sama ini adalah untuk melaksanakan kegiatan Pelayanan Ambulan
Terpadu .

Tujuan perjanjian kerja sama ini adalah menetapkan syarat dan ketentuan untuk diberlakukan
terhadap PIHAK KEDUA dalam berkoordinasi dengan PIHAK PERTAMA untuk menjamin agar kegiatan
Pelayanan Ambulan Terpadu dapat dilaksanakan secara lancar, professional, tepat waktu dan dapat
dipertanggung jawabkan, serta menerapkan prinsip “kebijakan - kebijakan PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA serta peraturan perundang – undangan yang berlaku.
 BABIII

HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 4

Hak

PIHAK PERTAMA mempunyai hak sebagai berikut:

Menerima laporan penggunaan Ambulance secara terbuka dan akuntable

Meninjau kembali perjanjian kerjasama ini, apabila ternyata PIHAK KEDUAmelalaikan kewajibannya.

PIHAK KEDUA mempunyai hak sebagai berikut:

Mengoprasikan Ambulance

Meninjau kembali perjanjian kerjasama ini,apabila ternyata PIHAKPERTAMA melalaikan kewajibannya.

Pasal 5

Kewajiban

PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban sebagai berikut:

Memberikan Unit Ambulance Kepada PIHAK KEDUA apabila PIHAK KEDUA memerlukan Ambulance

Menghormati semua ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam isi perjanjian kerjasama.

PIHAK KEDUA mempunyai kewajibanbsebagai berikut:

Memberikanpelayanankegawatdaruratansewaktu–waktuapabiladihubungioleh PIHAK PERTAMA

Melaporkan penggunaan Ambulance Kepada PIHAK PERTAMA secara terbuka dan akuntable

Merawat unit Ambulance

Menghormati semua ketentuan-ketentuan yang berlakubdalam isi perjanjian kerjasama ini

BABIV
 Pasal 6

Komunikasi/Korespondensi

Segala bentuk komunikasi,konfirmasi dan permintaan dalam hubungan dengan perjanjian ini dapat
dilakukan secara tertulis maupun lisan (melalui telepon),

Semua pemberitahuan dari masing-masing pihak berlaku efektif setelah diterima oleh para Pihak.

Pasal8

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Perjanjian ini berlakubuntuk masa1(satu) Tahun,terhitungsejak ditanda tangani nya kerja sama ini

dan dapat diperpanjang kembalibuntuk Tahun berikutnya dengan isi perjanjian dan masa perjanjian
sesuai dengan kesepakatan Kedua Belah Pihak

Pasal 9

PENGAKHIRAN PERJANJIAN

Dengan berakhirnya masa perjanjian maka secara otomatis perjanjian kerjasama ini telah selesai dengan
sendirinya, kecuali dilakukan perpanjangan dengan kesepakatan Kedua Belah Pihak.

Pemutusan perjanjian kerjasama dapat dilakukan secara sepihak apabila salah satu pihak melakukan hal-
hal yang melanggar atau tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam perjanjian.

Pasal 10

PENYELESAIAN PERSELISIHAN
PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan segala permasalahan / perselisihan / silang pendapat yang
timbul dari Perjanjian Kerjasama ini melalui cara musyawarah.

Pasal 11

PENUTUP

Demikianlah PARA PIHAK dalam perjanjian ini menandatangani perjanjian kerja sama ini pada hari dan
tanggal tersebut diatas.

PIHAK PERTAMA,. PIHAK KEDUA,

Kepala Yayasan Al Muhajirin. Ketua GTD Kota Cimahi

PIHAKKEDUA,

KepalaRSUDPalabuhanratu

Dr.AsepRustandi

NIP.1956062619890310