RUMAH SAKIT YASMIN BANYUWANGI APOTEK PRIMA BANYUWANGI

Memorandum of Understanding ( MoU )

Pengadaan Obat dan Perbekalan Farmasi

RUMAH SAKIT YASMIN BANYUWANGI APOTEK PRIMA BANYUWANGI

MoU ANTARA RS YASMIN BANYUWANGI DENGAN APOTEK PRIMA BANYUWANGI
TENTANG
PENGADAAN PERBEKALAN FARMASI

Nomor

Pada hai ini Tanggal Bulan Tahun (.-.-)

di Banyuwangi, para pihak yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Fina Kusumawati S.Farm.,Apt.
Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi RS YASMIN Banyuwangi
No. SIPA : 19/SIPA/429114/IX/2015
Alamat : Jl. Letkol Istiqlah no 80-84 Banyuwangi
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RS YASMIN Banyuwangi selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA
Nama : Martina Angelia, S.Farm.,Apt.
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Apotek PRIMA Banyuwangi
No. SIPA : 440/2629.1/SIPA 429.114/V/2017
Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Apotek PRIMA Banyuwangi selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA
Para Pihak terlebih dahulu menerangkan:
Bahwa PIHAK PERTAMA adalah sebuah rumah sakit swasta tipe C yang melakukan kegiatan di
bidang pelayanan dan jasa pelayanan kesehatan. Bahwa PIHAK KEDUA adalah sebuah apotek
yang bergerak di bidang pelayanan kesehatan.

Bahwa kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan kerja sama dalam hal pengadaan perbekalan
farmasi.

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, maka Kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan MoU
dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
 Pasal 1

Maksud dan Tujuan

PIHAK PERTAMA akan melakukan pengadaan perbekalan farmasi kepada PIHAK KEDUA apabila terjadi
kekosongan perbekalan farmasi di PIHAK PERTAMA. PIHAK KEDUA akan menerima permintaan
perbekalan farmasi tersebut sesuai kesepakatan kedua belah pihak.

Pasal 2

Tata Cara Pelaksanaan

1) Pengadaan perbekalan farmasi oleh PIHAK PERTAMA termasuk dalam Pasal 1 meliputi:
a. Obat-obatan
b. Alat Kesehatan
c. Bahan Baku Obat
2) PIHAK PERTAMA melakukan pengadaan perbekalan farmasi melalui pemesanan ataupun
pembelian langsung kepada PIHAK KEDUA
3) PIHAK KEDUA bersedia menyediakan perbekalan farmasi yang telah dipesan oleh PIHAK
PERTAMA.
4) PIHAK KEDUA membuat laporan kepada PIHAK PERTAMA terkait waktu ketersediaan perbekalan
farmasi yang telah dipesan dimaksud pada ayat (3)
5) Kedua belah pihak wajib melaksanakan / mematuhi ketentuan dalam perjanjian ini dengan penuh
tanggung jawab dan ketentuan lainnya yang berlaku sebagai standar pelayanan pasien ataupun
standar prosedur yang berlaku

Pasal 3

Biaya Pengadaan Perbekalan Farmasi

Jumlah persediaan farmasi yang dibayar harganya oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA adalah
sejumlah tertulis dalam kwitansi yang disepakati oleh kedua belah pihak.
 Pasal 4

Tata Cara Pembayaran

1) PIHAK PERTAMA akan membayar langsung melalui tunai / transfer setelah menerima
perbekalan farmasi dari PIHAK KEDUA
2) Harga yang dikenakan kepada PIHAK PERTAMA berdasarkan harga jual yang telah disepakati
antara kedua belah pihak

Pasal 5

Jangka Waktu Perjanjian

1) MoU ini berlaku jangka waktu 2 (dua) tahun, terhitung sejak ditandatanginya MoU ini.
2) Apabila para pihak ingin mengakhiri pihak terhadap pihak lainnya yang belum terealisasika
3) Kedua belah pihak akan melakukan peninjauan atas pelaksanaan MoU ini selambat lambatnya 1
(satu) bulan sebelum berakhirnya MoU ini sebagai bahan pertimbangan untuk perpanjangan
MoU berikutnya atau mengakhiri MoU ini apabila ternyata hasil evaluasi tidak sesuai dengan
pelaksanaannya.

Pasal 6

Sanksi

Apabila pengadaan perbekalan farmasi yang diberikan oleh PIHAK KEDUA tidak sesuai dengan
kesepakatan maka PIHAK PERTAMA berhak membatalkan MoU ini.

Pasal 7

Penyelesaian Perselisihan

1) Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan MoU ini, maka Kedua belah pihak
sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut secara musyawarah guna mencapai
mufakat.
2) Apabila dengan misyawarah tidak tercapai kata mufakat maka Kedua belah pihak sepakat untuk
menyelesaikan permasalahannya melalui Pengadilan Negeri Banyuwangi.

Pasal 8

Keadaan Memaksa (Force Majeure)

1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa adalah kebakaran, bencana alam, pemogokan, huru-
hara, peperangan, adanya Peraturan Pemerintah yang secara langsung
2) Kedua belah pihak dibebaskan dari kewajiban masing-masing jika terjadi hal-hal di luar
kekuasaan.
3) Dalam hal terjadi keadaan dimaksud dalam ayat (2), maka PIHAK KEDUA berkewajiban
memberitahukan kepada PIHAK PERTAMA atau sebaliknya secara tertulis dalam tempo 7 (tujuh)
hari kalender setelah terjadinya Force Majeure.

Pasal 9

Pemutus / Pembatalan Perjanjian

1) MoU ini menjadi batal demi hukum atau dapat diputuskan setiap saat sebelum waktunya,
dengan terlebih dahulu menyampaikan surat pemberitahuan / peringatan, apabila terjadi hal-
hal sebagai berikut:
Dalam hal para pihak tidak dapat memenuhi kewajibannya danatau melakukan
pelanggaran terhadap ketentuan-ketentuan dalam MoU ini.
Dalam hal terjadinya force majeure sebagaimana dimaksud dalam pasal 8.
Para pihak berhak mengakhiri MoU ini sebelum waktunya apabila di dalam pelaksanaan
MoU salah satu atau kedua belah pihaktidak mampu memenuhi ketentuan yang telah
diatur dalam MoU ini berlangsung memberikan keterangan palsu atau dipalsukan.
2) Hal ini dilakukan secar tertulis oleh masing-masing pihak paling lambat 30 (tiga puluh) hari
sebelum Mou ini dinyatakan diakhiri.
 Pasal 10

Lain- Lain

Selama berlangsungnya kerja sama ini, hal-hal yang mungkin timbul sehubungan pelaksanaan MoU
dan belum diatur dalam MuO ini akan dilaksanakan dan diatur atas dasar persetujuan bersama
dalam sebuah addendum yang merupakan bagian yang mengikat serta tidak terpisahkan dari MoU
ini.

Pasal 11

Penutup

1) MoU ini dibuat rangkap 2 (dua) ditandatangani diatas materaiyang cukup dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama kuatnya, masing-masing untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
serta dapat diperbanyak sesuai kebutuhan.
2) MoU ini dibuat dan ditandatangani di Banyuwangi pada tanggal tersebut diatas.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RS YASMIN BANYUWANGI Apotek PRIMA Banyuwangi

Kepala IFRS, Apoteker Penanggung Jawab,

Fina Kusumawati, S.Farm.,Apt Martina Angelia, S.Farm.,Apt.

No SIPA : 19/SIPA/429114/IX/2015 No. SIPA : 440/2629.1/SIPA 429.114/V/2017