PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PT SIAGA MEDIKA BANYUMAS
DENGAN
PT. DARYA VARIA TBK
PENYEDIAAN OBAT-OBATAN
Nomor : 002/54/136/IV/2019

Perjanjian kerjasama pengadaan obat-obatan (selanjutnya cukup disebut dengan singkat

(PERJANJIAN), dibuat dan ditandatangani di Banyumas,tanggal dua puluh sembilan bulan
April tahun dua ribu sembilan belas (29-04-2019) oleh dan antara:

1. PT SIAGA MEDIKA BANYUMAS,berkedudukan di Jalan Pramuka no 55 kota

Banyumas, dalam melakukan perjanjian ini diwakili oleh SUMAMBAL yang
bertindak dalam jabatannya selaku Direktur yang diangkat sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. PT. DARYA VARIA TBK, Sebuah perusahaan yang didirikan berdasarkan hukum
Negara Indonesia, berkedudukan di Jl.Candi Raya Barat,Blok 9.2,Kawasan industri
Candi Ngaliya,Semarang . Dalam melakukan perjanjian ini diwakili oleh Heri
Purwidyantoro yang bertindak dalam jabatannya selaku General Sales Manager PHG
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA (selanjutnya secara bersama-sama disebut

PARA PIHAK) dan masing-masing cukup disebut PIHAK

PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah PT SIAGA MEDIKA BANYUMAS yang

memerlukan obat-obatan untuk operasional pelayanan kesehatan untuk seluruh rumah
sakit yang berada di bawah naungan SIAGA MEDIKA GROUP
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah Prinsiple Farmasi yang telah ditunjuk untuk
menyediakan dan mengirimkan Obat-obatan dari PIHAK PERTAMA
3. Bahwa PIHAK PERTAMA mengajukan kepada PIHAK KEDUA untuk memenuhi
kebutuhan operasional obat-obatan
4. Bahwa PIHAK KEDUA bersedia memenuhi kebutuhan operasional obat-obatan dari
PIHAK PERTAMA

Maka sehubungan dengan apa yang telah diterangkan diatas PARA PIHAK telah setuju
dan saling mengikatkan diri satu sama lain dalam PERJANJIAN ini, berdasarkan syarat-
syarat dan ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1
 RUANG LINGKUP

1. PIHAK KEDUA bersedia memenuhi kebutuhan obat-obatan untuk operasional

pelayanan PIHAK PERTAMA
2. PIHAK PERTAMA bersedia membeli obat-obatan dari PIHAK KEDUA sesuai
kesepakatan
3. PIHAK KEDUA Hanya melakukan pelayanan Penyediaan Obat, Bahan Obat
terhadap jenis dan jumlah barang yang diminta PIHAK PERTAMA melalui Surat
Pemesanan (SP) Barang.
4. Setiap pembelian Obat-obatan yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA, PIHAK
KEDUA memberikan discount secara on faktur atau sesuai kesepakatan Para Pihak
5. Daftar Obat-obatan sebagaimana disebut dalam ayat 2,meliputi :
a.Obat-obatan keras termasuk dalam daftar obat G
b.Obat-obatan bebas terbatas termasuk dalm daftar W
c.Obat-obatan bebas
Adapaun daftar obat terlampir.
6. Kesepakan Harga Obat antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA berlaku
untuk semua rumah sakit di bawah naungan SIAGA MEDIKA GROUP

PASAL 2

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud diadakannya Perjanjian Kerjasama ini adalah untuk mewujudkan kerjasama

yang baik antara kedua belah pihak dalam hal penyediaan Obat, Bahan Obat yang
dibutuhkan oleh PIHAK PERTAMA dengan prinsip saling menguntungkan.
2. Memudahkan PIHAK PERTAMA memperoleh obat yang berkualitas
3. Tujuan Perjanjian Kerjasama ini adalah untuk menunjang kelancaran pelayanan
PIHAK PERTAMA dalam hal pelayanan Obat-obatan .

PASAL 3

JANGKA WAKTU
1. PERJANJIAN ini berlaku terhitung sejak tanggal satu bulan Mei tahun dua ribu
sembilan belas (01-05-2019) sampai tanggal tiga puluh bulan April tahun dua ribu dua
puluh (30-04-2020)
2. Setelah berakhirnya JANGKA WAKTU, PARA PIHAK dapat memperpanjang
PERJANJIAN ini dengan memberitahukan terlebuh dahulu kepada PIHAK LAIN,
selambat-lambatnya dalam jangka waktu 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya
PERJANJIAN ini.

PASAL 4

KEWAJIBAN DAN HAK

1. Kewajiban PIHAK PERTAMA :

a. Membuat dan mengajukan Surat Pemesanan (SP) barang melalui
Distributor/PBF yang telah ditunjuk oleh PIHAK KEDUA
b. Melakukan pembayaran sesuai dengan nilai faktur obat-obatan yang telah
dikirim kan oleh PIHAK KEDUA melalui Distributor/PBF yang
ditunjuk,berdasarkan Surat Pemesanan (SP).

2. Kewajiban PIHAK KEDUA :

a. Melakukan Penyediaan Obat, Bahan Obat, sesuai dengan Surat Pemesanan
(SP) barang dari PIHAK PERTAMA.
b. Menjamin kualitas dan kuantitas Penyediaan Obat, Bahan Obat, yang diminta
oleh PIHAK PERTAMA.
c. PIHAK KEDUA menunjuk Distributor atau Pedagang Besar Farmasi sebagai
penyedia obat-obat yang dibutuhkan oleh PIHAK PERTAMA
d. Melakukan pengiriman barang sesuai dengan Surat Pesanan dari PIHAK
PERTAMA
e. Menerima pengembalian obat dari PIHAK PERTAMA (melalui
Distributor/PBF) apabila ada kesalahan pengiriman atau kemasan rusak
f. Menerima pengembalian obat yang kadaluarsa sesuai dengan ketentuan
Distributor/PBF yang telah ditunjuk PIHAK KEDUA dengan melampirkan
foto copy faktur pembelian
g. Apabila ada kesalahan produksi, kualitas tidak memenuhi standard dan telah
kadaluarsa saat obat diterima PIHAK PERTAMA, maka PIHAK KEDUA
bersedia menerima pengembalian obat tersebut dan diganti dengan obat yang
 lebih baik yang dilakukan dalam jangka waktu yang telah disepakati oleh Para
Pihak dan atau sejak tanggal kadaluarsa dengan keseluruhan biaya ditanggung
oleh Pihak Kedua.
h. PIHAK KEDUA bersedia menyediakan barang apabila terjadi kekosongan
barang dari PIHAK KEDUA
3. Hak PIHAK KEDUA : Memperoleh pembayaran sesuai dengan nilai faktur barang.
4. Hak PIHAK PERTAMA :
1. Memesan,Membeli dan memasarkan produk yang dibeli dari Pihak Kedua
2. Mendapat jaminan kuantitas dan kualitas obat-obatan dari PIHAK KEDUA sesuai
dengan Surat Pemesanan (SP) barang.
3. Mendapatkan Jaminan harga sesuai dengan kesepakatan selama masa perjanjian ini
berlangsung (daftar harga terlampir)
4. Memesan,Membeli produk lain yang sejenis,apabila Pihak Kedua tidak dapat
memenuhi pesanan Pihak Pertama.

PASAL 5

PEMBAYARAN

1. PIHAK PERTAMA wajib membayar kepada PIHAK KEDUA melalui Distributor

/PBF yang telah ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan nilai Faktur Obat-
obatan yang telah dikirimkan oleh PIHAK KEDUA berdasarkan Surat Pemesanan
(SP) dengan jangka waktu pembayaran 30 (tiga puluh) hari dari tanggal penerimaan
barang.
2. Apabila PIHAK PERTAMA ada kendala dalam pembayaran kepada PIHAK KEDUA
melalui Ditributor atau PBF yang telah ditunjuk,maka pihak PERTAMA akan
memberikan informasi mengenai keterlambatan pembayaran kepada PIHAK KEDUA
dalam JANGKA WAKTU tertentu supaya tetap bisa dilakukan pelayanan penyediaan
obat-obatan
3. Pembayaran dilakukan oleh PIHAK PERTAMA melalui Manager Finance and IT baik
secara cash atau transfer.

PASAL 6
 HARGA OBAT

1. Pembelian obat oleh PIHAK PERTAMA akan diberikan potongan harga (discount)
oleh PIHAK KEDUA secara On Faktur dari harga netto apotek (HNA) sebelum PPN
atau sesuai Kesepakatan.
2. Daftar harga Obat dan besaran Discount sebagaimana tersebut diatas di cantumkan
dalam lampiran.
3. Harga obat dan discount yang telah disepakati, berakhir sampai dengan berakhirnya
masa perjanjian ini

PASAL 7

PENYELESAIAN PERMASALAHAN

1. Apabila timbul perbedaan atau perselisihan mengenai pelaksanaan isi perjanjian

kerjasama ini, kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikaanya secara musyawarah
dan kekeluargaan.
2. Apabila perselisihan dan penyelesaian secara musyawarah tidak mencapai hasil, maka
penyelesaian perselisihan tersebut dilakukan melalui Pengadilan.
3. Mengenai perjanjian ini dan segala akibatnya, kedua belah pihak memilih kediaman
hukum atau domisili yang tetap dan umum di kantor Panitera Pengadilan Negeri
Kabupaten Banyumas.

PASAL 8

FORCE MAJEURE

1. Yang dimaksud sebagai FORCE MAJEURE adalah kejadian-kejadian yang denngan

segala daya dan upaya tidak dapat diduga dan tidak dapat diatasi oleh PIHAK yang
mengalaminya, seperti:
a. Bencana alam / wabah penyakit / angin topan / banjir /tanah longsor
b. Huruhara / perang / pemberontakan
c. Perubahan peraturan perundang-undangan atau kebijakan pemerintah yang
mengakibatkan perjanjian ini tidak dapat dilaksanakan
2. Tidak dilaksanakannya atau tertundanya pelaksanaan sebagian atau keseluruhan
ketentuan PERJANJIAN ini oleh salah satu pihak atau PARA PIHAK apabila hal
 tersebut disebabkan oleh adanya keadaan Kahar (FORCE MAJEURE) maka PARA
PIHAK sepakat untuk menyelesaikannya secara musyawarah mufakat
3. Untuk menghindari keraguan pada situasi ekonomi yang tidak kondusif seperti
fluktuasi nilai tukar mata uang dan / atau gejolak atau krisis dibidang moneter, fiscal,
dan atau krisis pada pasar uang dan / atau krisis pada pasar modal tidak dapat
dikategorikan sebagai keadaan Kahar (FORCE MAJEURE)
4. Pihak yang tidak dapat memenuhi kewajibannya sehubungan dengan FORCE
MAJEURE tersebut harus memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK lainnya
dalam waktu 7 (tujuh) hari kelender sejak dimulainya kejadian tersebut

PASAL 9
LAIN LAIN

1. Apabila dikemudian hari diketahui terdapat kesalahan dalam ketentuan-ketentuan dan

persyaratan-persyaratan PERJANJIAN, maka kesalahan tersebut akan diperbaiki
sesuai kesepakatan PARA PIHAK
2. Hal – hal yang belum diatur dalam kesepakatan kerjasama ini akan ditentukan
kemudian berdasarkan kesepakatan kedua belah pihak.

Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan tiap – tiap lembar
perjanjian ini masing – masing pihak memberi paraf pada sudut kanan bawah serta berlaku
sah setelah ditandatangani oleh kedua belah pihak di atas materai

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT SIAGA MEDIKA BANYUMAS PT. DARYA VARIA TBK

DIREKTUR GENERAL SALES MANAGER PHG

( SUMAMBAL ) (HERI PURWIDYANTORO)

Lampiran PKS Nomor : 002/54/136/IV/2019

NO NAMA OBAT HARG HARGA DISCOU

A HNA HNA+PPN T
1 ACETOSAL 80 MG 100 110 -
2 AMIODARON 150 MG/3 7909 8700 -
ML
3 ATHORVASTATIN 10 MG 1045 1150 -
4 BUDESONID 3 MG 15.700 17.270 -
5 CEFUROXIM 750 MG 27250 29.975 -
6 CORTISON ACETAT 10 2210 2431 -
ML
7 DEXKETOPROFEN INJ 12.000 13.200 -
8 FENOFIBRATE 160 MG 1850 2035 -
9 FRAMYCETIN SULFAT 1% 9200 10.175 -
10 GRISEOVULVIN 500 MG 1690 1859 -
11 MESALAZINE 250 MG 4250 4675 -
12 PARACETAMOL 1 GR/100 10.500 11.550 -
ML
13 PREGABALIN 75 MG 4000 4180 5%
14 SULFADIAZINE SILVER 18.818 20.700 -
CREAM 35 GR
15 TRIFLUOPERAZINE 5 MG 11.788 12.967 -
16 GASTRAN AI(OH)3 400 mg, 516 568 10%
Mg(OH)2 400 mg,
Simethicone 100 mg
17 KENDARON INJ Amiodaron 150 mg/3 22500 24750 15%
ml
18 ORVAST 10 ATORVASTATIN 10 6500 7150 15%
MG
19 BUDENOFALK BUDESONIDE 3MG 21270 23397 10%
20 OBICAL TAB CALCIUM + MULTI VIT 2713 2984 10%
21 NALGESTAN CTM 1417 1559 5%
22 DALFAROL SOFT 200 CAPS D-ALFA THOCOPEROL 2795 3075 10%
200IU
23 DARYAVEN DORIPENEM POWDER 450000 495.000 20%
FOR INFUSION 500
MG
24 FENOFLEX FENOFIBRATE 160MG 9000 9900 15%
26 Alaxan FR Ibuprofen + 368 405 5%
Paracetamol
27 cedocard i.v Isosorbid dinitrate inj 7875 8663 10%
28 CEDOCARD Isosorbid Dinitrate 20 4233 4656 10%
29 PRODIVA Lactobasilus 200000 220.000 15%
FERMENT 30GR
30 LIFEZAR 100 LOSARTAN 100 MG 9000 9900 15%
31 SOLAFALK 250MG TAB 250 MG MESALAZINE 250MG 4250 4675
32 SOLAFALK CAPS MESALAZINE 250MG 7077 7785 10%
33 SOLAFALK ENEMA MESALAZINE 174195 191.615 10%
4GR/60GR
34 SOLAFALK SUPPO MESALAZINE 500MG 31127 34240 10%
35 SOLAFALK TAB MESALAZINE 500MG 12436 13.680 10%
36 NIFURAL SYR NIFUROXAZIDE 57500 63250 15%
250/60ML
37 OSSOPAN 800 OSSEIUM 4850 5335 15%
HYDROXYAPATITE
800MG
38 NOMATHIC 75MG PREGABALIN 75MG 4500 4950 15%
39 MEDIAMER B6 PYRATHIAZINE 40MG 2700 2970 15%
+ VIT B6 37.5 MG
40 MALOCO B-12 DRAGEE PLACENTA EXTR 3200 3520 15%
20MG + MULTI VIT
B12 15MG
41 Protezid Tab Rebamipid 900 990 15%
42 Burnazin 35 SULFA DIAZIN Silver 50950 56045 15%
35gr
43 Burnazin 500 SULFA DIAZIN Silver 396900 436.590 15%
500gr
44 Burnazin Plus SULFA DIAZIN Silver 100000 110.000 15%
35gr + Hyaluronic acid
1%