SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PENGADAAN OBAT
antara
RUMAH SAKIT BUNDA PALEMBANG
dengan
PT…………………………………………………….

Nomor : 012/RSB/XII/2018
Nomor : ……………………………………………..

Pada hari ini, hari…………………….tanggal…………………… tahun……………………..

Kami yang bertanda tangan di bawahini:

1. Nama : dr. Hj. Halipah, Sp.THT.,MM

Jabatan : Direktur Utama Rumah Sakit Bunda Palembang

Alamat : Jl. Enim BLOK O NO.9 KOMP. PAKJO RT. 020 RW. 005 Kelurahan Demang

Lebar Daun Kecamatan Ilir Barat I Palembang

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RS BUNDA PALEMBANG dan untuk selanjutnya dalam
perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama :
Jabatan : Direktur Utama PT ………………………………………
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT…………………………………….Selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA (selanjutnya secara bersama-sama disebut PARA PIHAK)
menerangkan terlebih dahulu bahwa:

1. PIHAK PERTAMA adalah Rumah Sakit Bunda Palembang yang telah memperoleh izin
operasional NO 379 TAHUN 2014.
 2. PIHAK KEDUA adalah Perusahaan yang bergerak dalam bidang perdagangan dan penyalur obat-
obatan, atau sediaan farmasi, atau alat kesehatan dan atau bahan kedokteran gigi yang telah
mempunyai surat izin sebagai berikut:
a. Akte pendirian perusahaan dan pengesahan dari Kementrian hukum dan HAM
b. No SIUP……………………….
c. No NPWP…………………….
d. Izin PBF atau PAK No…………………………………………………………..
e. Perjanjian kerja sama antara distributor dan prinspal serta RS
f. Nama dan Surat Izin kerja Apoteker untuk Apoteker penanggungjawab PBF
g. Alamat dan denah kantor PBF
h. Surat garansi jaminan keaslian produk yang didistribusikan (dari prinsipal)

Telah memiliki kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA .

Selanjutnya PARA PIHAK telah sepakat dan setuju untuk mengikat diri dalam suatu perjanjian kerjasama
pelayanan pengadaan perbekalan farmasi Rumah Sakit Bunda Palembang sesuai dengan ketentuan dan
syarat-syarat sebagaimana tercantum pada pasal-pasal tersebut di bawah ini:

Pasal 1
TUGAS DAN KEWAJIBAN

Dalam upaya pelayanan pengadaan perbekalan farmasi, selama masa perjanjian ini, maka PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA mempunyai tugas dan kewajiban sebagai berikut:

1. PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA dalam hal pelaksanaan pengadaan barang
perbekalan farmasi untuk PIHAK PERTAMA sesuai jumlah barang yang dipakai atau digunakan
oleh Unit kerja pengguna barang/jasa Rumah Sakit Bunda Palembang sesuai spesifikasi dan harga
yang terlampir
2. PIHAK KEDUA akan melaksanakan tugasnya dengan kemampuan,keahlian, dan pengalaman yang
dimiliki sehingga pelaksanaan pengadaan barang perbekalan farmasi berjalan secara rutin sesuai
dengan pesanan PIHAK PERTAMA
3. PIHAK KEDUA berkewajiban menyediakan kebutuhan PIHAK PERTAMA sesuai dengan surat
pemesanan (Purchase Order) dan atau formulir permintaan yang dikeluarkan oleh PIHAK
PERTAMA
4. PIHAK KEDUA menjamin keaslian barang perbekalan farmasi yang dikirim kepada PIHAK
PERTAMA
5. PIHAK KEDUA mengirim barang kepada PIHAK PERTAMA sesuai dengan jadwal pengiriman
maksimal 2 (dua) hari terhitung sejak surat pemesanan (Purchase Order) diterima oleh PIHAK
KEDUA
6. PIHAK KEDUA menjamin bahwa barang perbekalan farmasi yang dikirim wajib disertai faktur pajak
standar
7. PIHAK PERTAMA menjamin kelancaran pembayaran sesuai dengan prosedur yang disepakati
8. PIHAK PERTAMA diberikan diskon sesuai dengan kesepakatan dengan PIHAK KEDUA
9. PIHAK KEDUA bersedia menerima kunjungan PIHAK PERTAMA sesuai dengan jadwal yang
ditentukan untuk menilai kelayakan penyimpanan dan distribusi perbekalan farmasi yang menjadi
kebutuhan PIHAK PERTAMA
10. PIHAK KEDUA memiliki garansi keaslian obat yang menjadi kebutuhan PIHAK PERTAMA
11. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan memberikan tugas yang diterima dari PIHAK PERTAMA
kepada pihak lain kecuali dengan persetujuan tertulis PIHAK PERTAMA

Pasal 2
KOORDINASI DAN SISTEM KERJA

1. PIHAK PERTAMA menunjuk kepala Sub Unit Farmasi sepengetahuan Kepala Unit Penunjang
Medis dan sebaliknya PIHAK KEDUA menunjuk Sales Manager sebagai penghubung masing-
masing pihak dan bertanggungjawab terhadap ketersediaan dan semua masalah yang berkaitan
dengan perbekalan farmasi tersebut diatas
2. Pada saat barang perbekalan farmasi yang dipesan tiba di Rumah Sakit Bunda Palembang,maka
barang akan diterima oleh tim penerima barang dan untuk dilakukan pemeriksaan mutu, jumlah
obat,masa kadaluarsa, dan persyaratan lainnya.
3. Jika terdapat hal-hal yang dinilai tidak sesuai dengan surat pemesanan, maka PIHAK PERTAMA
melalui tim penerima barang akan meminta PIHAK KEDUA unuk mengganti barang sesuai dengan
pesanan.
 Pasal 3
HARGA

1. Harga barang perbekalan farmasi adalah harga yang ditetapkan oleh PIHAK KEDUA dan telah
disetujui oleh PIHAK PERTAMA .
2. Harga sudah termasuk pajak-pajak sesuai dengan peraturan yang berlaku, sebagaimana diatur
dalam lampiran perjanjian dan merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan perjanjian
ini
3. Harga yang termasuk dalam pasal 3 ayat 2 perjanjian ini dapat diubah mengikuti perubahan
principal dan dapat ditinjau kembali dengan kesepakatan para pihak
4. PIHAK KEDUA akan memeberitahukan PIHAK PERTAMA apabila ada perubahan harga barang
perbekalan farmasi
5. Harga barang perbekalan farmasi ini dibebankan kepada anggaran belanja Rumah Sakit Bunda
Palembang.

Pasal 4
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PENGADAAN BARANG

1. Jangka waktu pelaksanaan barang perbekalan farmasi PIHAK PERTAMA terhitung sejak
tanggal…………………………………………..
2. Jangka waktu pelaksanaan sudah termasuk pengisian kembali barang-barang sebagai pengganti
barang-barang yang telah dipakai oleh PIHAK PERTAMA
3. Pemesanan barang perbekalan farmasi oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dilakukan
dengan menggunakan surat pemesanan yang ditanda tangani oleh apoteker penanggung jawab
Instalasi Farmasi Rumah Sakit Bunda Palembang.
4. Pengisian kembali barang perbekalan farmasi atas dasar surat pemesanan, dengan spesifikasi dan
data tekhnik yang sama dari Rumah Sakit Bunda Palembang yang selambat-lambatnya dilakukan 3
(tiga) hari setelah diterimanya surat pemesanan.
 Pasal 5
TAGIHAN CARA PEMBAYARAN

1. PIHAK KEDUA wajib melakukan tukarf aktur paling lama 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal
pemfakturan, dengan menyerahkan berkas yang terdiri dari:
a. Kuitansi yang dibubuhi materai sesuai dengan ketentuan untuk satu kwitansi terdiri dari berapa
tanda terima faktur (satu tanda terima terdiri atas beberapa faktur komersil dan faktur pajak).
b. Tanda Terima di Cap dan di tanda tangani, PIHAK PERTAMA dan dibuatkan tanda terima
penentu waktu pembayaran.
2. Pembayaran dilakukan PIHAK PERTAMA dengan menggunakan bilyetgiro atau transfer atas nama
PIHAK KEDUA, paling lama 30 terhitung sejak faktur asli diterima oleh PIHAK PERTAMA .
3. Bilyetgiro/bukti transfer dapat diambil oleh PIHAK KEDUA sesuai dengan waktu jatuh tempo yang
dicantumkan pada tanda terima penukaran faktur.
4. PIHAK PERTAMA tidak menerima tagihan apabila barang yang ditagihkan jatuh tempo lebih dari 2
(dua) bulan setelah tutup buku tahun berjalan.

Pasal 6
BEBAN BIAYA PAJAK

1. Segala pengeluaran biaya sehubungan dengan pembuatan surat perjanjian ini termasuk materai 2 x
RP 6000,- dibebankan kepada PIHAK KEDUA
2. Segala pajak-pajak sehubungan dengan pengadaan perbekalan farmasi secara konsinyasi
ditanggung oleh PIHAK KEDUA, dan dilunasi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.
Pasal 7
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal………………………………..

sampai dengan tanggal………………………………. Dan dapat diperpanjang berdasarkan hasil
evaluasi dan kesepakatan para pihak.

Pasal 8
 SANKSI DAN DENDA

1. Apabila PIHAK KEDUA terlambat dalam pengisian kembali barang perbekalan farmasi sesuai dengan
pasal 4 ayat 4 perjanjian ini tanpa menunjukkan bukti yang sah dan tidak dapat diterima oleh PIHAK
PERTAMA tentang sebab keterlambatan tersebut, maupun jika barang perbekalan farmasi yang
dikirim sudah out of date (kadaluarsa), maka PIHAK PERTAMA membuat surat teguran tertulis.
Apabila surat teguran tertulis pertama dan kedua diabaikan, maka PIHAK PERTAMA berhak untuk
memutus perjanjian ini secara sepihak.
2. Apabila PIHAK KEDUA terlambat dalam pengisian kembali barang perbekalan farmasi maksimal 3
(tiga) hari dan telah terjadi berulang selama 3x (tiga kali), maka PIHAK PERTAMA berhak untuk
memutus perjanjian ini secara sepihak.

Pasal 9
FORCE MAJEURE (KEADAAN MEMAKSA)

1. Yang dimaksud dengan force majeure (keadaan memaksa) adalah semua kejadian yang terjadi di luar
kekuasaan manusia untuk menentukannya, seperti: gempa bumi, angin,topan, banjir besar, tanah
longsor, wabah penyakit,pemogokan umum, kebakaran, hura-hura, perang, dan sabotase serta
gangguan industri lainnya sebagaimana dinyatakan bersama keputusan Kementrian Keuangan dan
Kementrian Teknis terkait.
2. Apabilaterjadi force majeure ayat 1 pasalini, maka :
a. PIHAK KEDUA menyatakan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA bahwa telah terjadi force
majeure
b. Jika dalam waktu 3x24 jam sejak diterima pemberitahuan PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA tentang force majeure tersebut PIHAK PERTAMA tidak memberikan jawaban,
maka PIHAK PERTAMA dianggap menyetujui terjadinya force majeure tersebut.
3. Apabila force majeure itu ditolak oleh PIHAK PERTAMA , maka berlaku ketentuan-ketentuan Pasal
8 ayat 1 perjanjian ini.
 Pasal 9
BERAKHIRNYA PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berakhir bila PIHAK KEDUA tidak melaksanakan tugas pekerjaan sebagaimana
mestinya yang dimaksud dalam pasal 1 surat perjanjian ini.
2. Jangka waktu yang ditetapkan dalam pasal 4 surat perjanjian ini tidak ditepati karena kelalaian
PIHAK KEDUA.

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila terjadi perselisihan antara KEDUA BELAH PIHAK, maka akan diselesaikan secara
musyawarah mufakat
2. Apabila dalam musyawarah tidak didapatkan penyelesaian, maka KEDUA BELAH PIHAK sepakat
memilih tempat penyelesaian di Pengadilan Negeri Palembang.

Pasal 11
LAIN-LAIN

Segala sesuatu yang belum diatur dalam perjanjian ini atau perubahan-perubahan yang dipandang pelu
oleh KEDUA BELAH PIHAK, akan diatur lebih lanjut dalam perjanjian tambahan (addenndum) dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjiaan ini.

Pasal 12
PENUTUP

Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang
sama.
 Palembang, ,……………………

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RS Bunda Palembang PT…………………………

dr. Hj. Halipah, Sp.THT.,MM

Direktur Utama