Anda di halaman 1dari 2

SURAT PESANAN OBAT PREKURSOR FARMASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dikdik Yudha Ilhami, S.Farm., Apt.


Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Apotek.
SIPA/ STRA/ SIKTTK : 445.9/ 051/ Diskes/ Apt/ IX/ 2017

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor atas nama :

Apotek : Apotek Firdaus


Alamat : Jl. Raya Wado Dusun Wado RT. 04/01 Kec. Wado
Kab. Sumedang, Jawa Barat.
SIA/ SITO : ...../ ...../ ...../ ...../ .....

Kepada Distributor :

Nama PBF : PT. KINARYA MITRA SEJAHTERA


Alamat : Jl. Prabu Gajah Agung NO.HK.02.06.PBF/V/257/2015

Jenis Obat Prekursor Farmasi yang dipesan adalah

Sediaan/ Jumlah
No Nama Obat Bentuk Isi
Kekuatan Sediaan (angka & huruf)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Hormat Kami,

Wado, ..............................................................

Dikdik Yudha Ilhami, S. Farm., Apt.


SURAT PESANAN OBAT PREKURSOR FARMASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dikdik Yudha Ilhami, S.Farm., Apt.


Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Apotek.
SIPA/ STRA/ SIKTTK : 445.9/ 051/ Diskes/ Apt/ IX/ 2017

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor atas nama :

Apotek : Apotek Firdaus


Alamat : Jl. Raya Wado Dusun Wado RT. 04/01 Kec. Wado
Kab. Sumedang, Jawa Barat.
SIA/ SITO : ...../ ...../ ...../ ...../ .....

Kepada Distributor :

Nama PBF : PT. COMBI PUTRA


Alamat : Jl. Terusan Holis no. 472 Telp. (022) 5407365 (4 saluran) - Bandung.

Jenis Obat Prekursor Farmasi yang dipesan adalah

Sediaan/ Jumlah
No Nama Obat Bentuk Isi
Kekuatan Sediaan (angka & huruf)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Hormat Kami,

Wado, ..............................................................

Dikdik Yudha Ilhami, S. Farm., Apt.

Anda mungkin juga menyukai