SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PENGADAAN OBAT
antara
RUMAH SAKIT SRIWIJAYA PALEMBANG
dengan
PT…………………………………………………….

Nomor : ……………………………………………..

Pada hari ini, hari…………………….tanggal…………………… tahun……………………..

Kami yang bertanda tangan di bawahini:

1. Nama :

Jabatan :

Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RS SRIWIJAYA PALEMBANG dan untuk selanjutnya dalam
perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama :
Jabatan : Direktur Utama PT ………………………………………
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT…………………………………….Selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA (selanjutnya secara bersama-sama disebut PARA PIHAK)
menerangkan terlebih dahulu bahwa:

1. PIHAK PERTAMA adalah Rumah Sakit Sriwijaya Palembang yang telah memperoleh izin
operasional NO 393 TAHUN 2017.
2. PIHAK KEDUA adalah Perusahaan yang bergerak dalam bidang perdagangan dan penyalur obat-
obatan, atau sediaan farmasi, atau alat kesehatan dan atau bahan kedokteran gigi yang telah
mempunyai surat izin sebagai berikut:
 a. Akte pendirian perusahaan dan pengesahan dari Kementrian hukum dan HAM
b. No SIUP……………………….
c. No NPWP…………………….
d. Izin PBF atau PAK No…………………………………………………………..
e. Perjanjian kerja sama antara distributor dan prinspal serta RS
f. Nama dan Surat Izin kerja Apoteker untuk Apoteker penanggungjawab PBF
g. Alamat dan denah kantor PBF
h. Surat garansi jaminan keaslian produk yang didistribusikan (dari prinsipal)

Telah memiliki kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA .

Selanjutnya PARA PIHAK telah sepakat dan setuju untuk mengikat diri dalam suatu perjanjian kerjasama
pelayanan pengadaan perbekalan farmasi Rumah Sakit Sriwijaya Palembang sesuai dengan ketentuan
dan syarat-syarat sebagaimana tercantum pada pasal-pasal tersebut di bawah ini:

Pasal 1
TUGAS DAN KEWAJIBAN

Dalam upaya pelayanan pengadaan perbekalan farmasi, selama masa perjanjian ini, maka PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA mempunyai tugas dan kewajiban sebagai berikut:

1. PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA dalam hal pelaksanaan pengadaan barang
perbekalan farmasi untuk PIHAK PERTAMA sesuai jumlah barang yang dipakai atau digunakan
oleh Unit kerja pengguna barang/jasa Rumah Sakit Sriwijaya Palembang sesuai spesifikasi dan
harga yang terlampir
2. PIHAK KEDUA akan melaksanakan tugasnya dengan kemampuan,keahlian, dan pengalaman
yang dimiliki sehingga pelaksanaan pengadaan barang perbekalan farmasi berjalan secara rutin
sesuai dengan pesanan PIHAK PERTAMA
3. PIHAK KEDUA berkewajiban menyediakan kebutuhan PIHAK PERTAMA sesuai dengan surat
pemesanan (Purchase Order) dan atau formulir permintaan yang dikeluarkan oleh PIHAK
PERTAMA
4. PIHAK KEDUA menjamin keaslian barang perbekalan farmasi yang dikirim kepada PIHAK
PERTAMA
5. PIHAK KEDUA mengirim barang kepada PIHAK PERTAMA sesuai dengan jadwal pengiriman
maksimal 2 (dua) hari terhitung sejak surat pemesanan (Purchase Order) diterima oleh PIHAK
KEDUA
6. PIHAK KEDUA menjamin bahwa barang perbekalan farmasi yang dikirim wajib disertai faktur
pajak standar
7. PIHAK PERTAMA menjamin kelancaran pembayaran sesuai dengan prosedur yang disepakati
8. PIHAK PERTAMA diberikan diskon sesuai dengan kesepakatan dengan PIHAK KEDUA
9. PIHAK KEDUA bersedia menerima kunjungan PIHAK PERTAMA sesuai dengan jadwal yang
ditentukan untuk menilai kelayakan penyimpanan dan distribusi perbekalan farmasi yang menjadi
kebutuhan PIHAK PERTAMA
10. PIHAK KEDUA memiliki garansi keaslian obat yang menjadi kebutuhan PIHAK PERTAMA
11. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan memberikan tugas yang diterima dari PIHAK PERTAMA
kepada pihak lain kecuali dengan persetujuan tertulis PIHAK PERTAMA

Pasal 2
KOORDINASI DAN SISTEM KERJA

1. PIHAK PERTAMA menunjuk kepala Sub Unit Farmasi sepengetahuan Kepala Unit Penunjang
Medis dan sebaliknya PIHAK KEDUA menunjuk Sales Manager sebagai penghubung masing-
masing pihak dan bertanggungjawab terhadap ketersediaan dan semua masalah yang berkaitan
dengan perbekalan farmasi tersebut diatas
2. Pada saat barang perbekalan farmasi yang dipesan tiba di Rumah Sakit Sriwijaya
Palembang,maka barang akan diterima oleh tim penerima barang dan untuk dilakukan
pemeriksaan mutu, jumlah obat,masa kadaluarsa, dan persyaratan lainnya.
3. Jika terdapat hal-hal yang dinilai tidak sesuai dengan surat pemesanan, maka PIHAK PERTAMA
melalui tim penerima barang akan meminta PIHAK KEDUA unuk mengganti barang sesuai
dengan pesanan.
 Pasal 3
HARGA

1. Harga barang perbekalan farmasi adalah harga yang ditetapkan oleh PIHAK KEDUA dan telah
disetujui oleh PIHAK PERTAMA .
2. Harga sudah termasuk pajak-pajak sesuai dengan peraturan yang berlaku, sebagaimana diatur
dalam lampiran perjanjian dan merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan perjanjian
ini
3. Harga yang termasuk dalam pasal 3 ayat 2 perjanjian ini dapat diubah mengikuti perubahan
principal dan dapat ditinjau kembali dengan kesepakatan para pihak
4. PIHAK KEDUA akan memeberitahukan PIHAK PERTAMA apabila ada perubahan harga barang
perbekalan farmasi
5. Harga barang perbekalan farmasi ini dibebankan kepada anggaran belanja Rumah Sakit Sriwijaya
Palembang.

Pasal 4
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PENGADAAN BARANG

1. Jangka waktu pelaksanaan barang perbekalan farmasi PIHAK PERTAMA terhitung sejak
tanggal…………………………………………..
2. Jangka waktu pelaksanaan sudah termasuk pengisian kembali barang-barang sebagai pengganti
barang-barang yang telah dipakai oleh PIHAK PERTAMA
3. Pemesanan barang perbekalan farmasi oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dilakukan
dengan menggunakan surat pemesanan yang ditanda tangani oleh apoteker penanggung jawab
Instalasi Farmasi Rumah Sakit Sriwijaya Palembang.
4. Pengisian kembali barang perbekalan farmasi atas dasar surat pemesanan, dengan spesifikasi
dan data tekhnik yang sama dari Rumah Sakit Sriwijaya Palembang yang selambat-lambatnya
dilakukan 3 (tiga) hari setelah diterimanya surat pemesanan.
 Pasal 5
TAGIHAN CARA PEMBAYARAN

1. PIHAK KEDUA wajib melakukan titip faktur paling lama 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal
pemfakturan, dengan menyerahkan berkas yang terdiri dari:
a. Kuitansi yang dibubuhi materai sesuai dengan ketentuan untuk satu kwitansi terdiri dari
berapa tanda terima faktur (satu tanda terima terdiri atas beberapa faktur komersil dan faktur
pajak).
b. Tanda Terima di Cap dan di tanda tangani PIHAK PERTAMA
2. Pembayaran dilakukan PIHAK PERTAMA dengan menggunakan bilyetgiro atau transfer atas
nama PIHAK KEDUA, paling lama 30 hari terhitung sejak faktur asli diterima oleh PIHAK
PERTAMA .
3. Bilyetgiro/bukti transfer dapat diambil oleh PIHAK KEDUA sesuai dengan waktu jatuh tempo yang
dicantumkan pada tanda terima penukaran faktur.
4. PIHAK PERTAMA tidak menerima tagihan apabila barang yang ditagihkan jatuh tempo lebih dari
2 (dua) bulan setelah tutup buku tahun berjalan.

Pasal 6
BEBAN BIAYA PAJAK

1. Segala pengeluaran biaya sehubungan dengan pembuatan surat perjanjian ini termasuk materai 2
x RP 6000,- dibebankan kepada PIHAK KEDUA
2. Segala pajak-pajak sehubungan dengan pengadaan perbekalan farmasi secara konsinyasi
ditanggung oleh PIHAK KEDUA, dan dilunasi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.
Pasal 7
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Perjanjian ini berlaku selama 5 (satu) tahun terhitung sejak tanggal………………………………..

sampai dengan tanggal………………………………. Dan dapat diperpanjang berdasarkan hasil
evaluasi dan kesepakatan para pihak.
 Pasal 8
SANKSI DAN DENDA

1. Apabila PIHAK KEDUA terlambat dalam pengisian kembali barang perbekalan farmasi sesuai
dengan pasal 4 ayat 4 perjanjian ini tanpa menunjukkan bukti yang sah dan tidak dapat diterima oleh
PIHAK PERTAMA tentang sebab keterlambatan tersebut, maupun jika barang perbekalan farmasi
yang dikirim sudah out of date (kadaluarsa), maka PIHAK PERTAMA membuat surat teguran
tertulis. Apabila surat teguran tertulis pertama dan kedua diabaikan, maka PIHAK PERTAMA
berhak untuk memutus perjanjian ini secara sepihak.
2. Apabila PIHAK KEDUA terlambat dalam pengisian kembali barang perbekalan farmasi maksimal 3
(tiga) hari dan telah terjadi berulang selama 3x (tiga kali), maka PIHAK PERTAMA berhak untuk
memutus perjanjian ini secara sepihak.

Pasal 9
BERAKHIRNYA PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berakhir bila PIHAK KEDUA tidak melaksanakan tugas pekerjaan sebagaimana
mestinya yang dimaksud dalam pasal 1 surat perjanjian ini.
2. Jangka waktu yang ditetapkan dalam pasal 4 surat perjanjian ini tidak ditepati karena kelalaian
PIHAK KEDUA.

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila terjadi perselisihan antara KEDUA BELAH PIHAK, maka akan diselesaikan secara
musyawarah mufakat
2. Apabila dalam musyawarah tidak didapatkan penyelesaian, maka KEDUA BELAH PIHAK sepakat
memilih tempat penyelesaian di Pengadilan Negeri Palembang.
 Pasal 11
LAIN-LAIN

Segala sesuatu yang belum diatur dalam perjanjian ini atau perubahan-perubahan yang dipandang
pelu oleh KEDUA BELAH PIHAK, akan diatur lebih lanjut dalam perjanjian tambahan (addenndum) dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjiaan ini.

Pasal 12
PENUTUP

Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang
sama.

Palembang, ,……………………

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RS Sriwijaya Palembang PT…………………………

Direktur Utama