PERJANJAIAN KERJASAMA

ANTARA
…………………………….
DAN
RS ALI SIBROH MALISI
TENTANG
PENGADAAN ALAT MEDIS HABIS PAKAI UNTUK TINDAKAN OPERASI ORTHOPEDI
Nomor : … /SHJ/PKS/IV/2020
Nomor :

Pada hari ini, …… tanggal ……. Bulan …… tahun …… (../../2021), kami yang bertandatangan
di bawah ini :

I. Nama :
Jabatan :
Alamat :
Telepon :
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………., untuk selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA.

II. Nama : dr. Lilis Kurniah Rahmawati, MARS

Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Wr. Silah No.1, RT.8/RW.5, Gudang Baru
Kec. Jagakarsa, Kota Jakarta Selatan 12630
No. Telepon : 021 - 7270681
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Ali Sibroh Malisi, berdasarkan
Surat Keputusan Ketua Badan Pelaksana Yayasan Rumah Sakit Dr. Sibroh Malisi Nomor:
003/YRSDSM/II/2020 tentang Pengangkatan Jabatan Struktural “Direktur RS. Ali Sibroh
Malisi” tertanggal 12 Februari 2020, untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama sama untuk selanjutnya disebut
sebagai PARA PIHAK
- Bahwa kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam pelaksanaan
pengadaan barang implant untuk operasi dibidang orthopedi dimana PIHAK PERTAMA
adalah penyedia / distributor barang implant.
- PIHAK KEDUA adalah pengelola Rumah Sakit Ali Sibroh Malisi yang membutuhkan
ketersediaan implant tersebut untuk pelayanan pada pasien.
Berdasarkan hal tersebut, maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dengan ini sepakat
untuk mengikatkan diri secara hukum dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana
dituangkan dibawah ini :

Pihak Pertama :…./…./…./

Pihak Kedua :…/…./…/
 PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud perjanjian kerjasama ini adalah Konsinyasi Implat Ortopedi milik PIHAK PERTAMA
ditempat pihak kedua dengan tujuan untuk memberikan pelayanan pasien Ortopedi di Rumah
Sakit PIHAK KEDUA, barang konsinyasi yang dikirim tetap menjadi milik PIHAK PERTAMA
sampai dilakukan pembayaran oleh PIHAK KEDUA

PASAL 2
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup yang diatur dalam perjanjian kerjasama konsinyasi ini antara lain meliputi hak
dan kewajiban Para Pihak, daftar konsinyasi, penerimaan, pemeliharaan barang konsinyasi,
harga, pemakaian barang konsinyasi, tatacara penagihan dan pembayaran, stock opname,
pengisian kembali stock terpakai, jangka waktu perjanjian, perpanjangan dan pemberhentian
perjanjian, Force Majeure dan penyelesaian perselisihan

PASAL 3
DAFTAR BARANG KONSINYASI

1. Barang yang dikirim PIHAK PERTAMA adalah sesuai dengan daftar barang konsinyasi
yang disepakati PARA PIHAK yang ditanda tangani oleh wakil PARA PIHAK yang sah dan
dituliskan tanggal yang jelas
2. Jika PARA PIHAK sepakat merubah Daftar Barang Konsinyasi dikemudian hari, maka
daftar baru harus ditanda tangani oleh wakil PARA PIHAK yang sah beserta tanggal yang
jelas beserta catatan perbedaan daftar baru dan daftar lama. Jika ada barang yang kurang
dari daftar sebelumnya, PIHAK PERTAMA akan mengirimkan kekurangannya pada PIHAK
KEDUA, dan jika ada barang yang lebih dari daftar sebelumnya, maka PIHAK KEDUA
mengembalikan kepada PIHAK PERTAMA
3. Pengiriman barang konsinyasi oleh PIHAK PERTAMA disertai Surat Pengiriman (Delivery
Order)
4. PIHAK PERTAMA bertanggung jawab atas penyerahan barang yang dipesan PIHAK
KEDUA dengan jenis dan mutu sesuai dengan penawaran PIHAK PERTAMA

PASAL 4
PENERIMAAN DAN PEMELIHARAAN BARANG KONSINYASI

1. Pengiriman barang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dengan
alamat : Bagian & Pengadaan Rumah Sakit Ali Sibroh Malisi, Jln Warung Silah Gudang
Baru, RT.008/RW.005 Kel.cipedak, Kec.Jagakarsa, Kota Jakarta Selatan.

Pihak Pertama :…./…./…./

Pihak Kedua :…/…./…/
2. Apabila ada barang yang cacat atau tidak sesuai dengan pesanan pada saat pengiriman
barang konsinyasi maka PIHAK KEDUA akan melakukan penolakan dan PIHAK
PERTAMA harus menggantinya dengan barang yang baik sesuai dengan pesanan.
3. PIHAK KEDUA mencatat pengiriman barang konsinyasi yang diterima dengan baik dari
PIHAK PERTAMA dan memelihara catatan barang konsinyasi
4. Barang konsinyasi yang dikirim oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dan
diterima baik oleh PIHAK KEDUA menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA
5. PIHAK KEDUA berkewajiban menyimpan, memelihara dan menjaga agar barang
konsinyasi dalam keadaan baik, tidak rusak, tidak mengalihkan pada pihak ketiga untuk
dipergunakan pihak lain

PASAL 5
HARGA BARANG

1. Harga barang konsinyasi per jenis (Item) yang disepakati PARA PIHAK adalah sesuai
dengan Daftar Harga (Price List) PIHAK PERTAMA Harga ini tidak termasuk Pajak
Pertambahan Nilai (PPN) sebesar 10% (sepuluh persen)
2. Mengenai perubahan harga barang, PIHAK PERTAMA akan memberitahukan kepada
PIHAK KEDUA, minimal satu bulan sebelumnya dengan memberikan alasan-alasan
kenaikan harga yang jelas dan dibenarkan sesuai dengan hukum yang berlaku.
3. PIHAK PERTAMA, memberikan diskon 10% terhadap barang yang terjual

PASAL 6
PEMAKAIAN BARANG KONSINYASI

PIHAK KEDUA akan membuat Berita Acara Pemakaian Barang konsinyasi yang dipakai untuk
pelayanan pasien yang memerlukan implant di Rumah Sakit Ali Sibroh Malisi.

PASAL 7
TATA CARA PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN

Penagihan dilakukan dengan tata cara yang disepakati oleh PARA PIHAK, yaitu :
1. Berdasarkan berita acara pemakaian barang konsinyasi, PIHAK KEDUA menerbitkan
Purchase Order (PO) dalam waktu 3 (tiga) hari kerja atas pemakaian barang konsinyasi
dengan harga yang sudah disepakati dalam Pasal 5 dalam perjanjian ini.
2. Berdasarkan PO PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA menerbitkan faktur (invoice)
dengan dilampirkan faktur asli.
3. Pembayaran akan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dalam
waktu 60 (enam puluh) hari setelah PIHAK KEDUA menerima tagihan PIHAK PERTAMA

PASAL 8

Pihak Pertama :…./…./…./

Pihak Kedua :…/…./…/
 STOCK OPNAME

1. PIHAK PERTAMA maupun wakilnya yang sah mempunyai akses untuk memeriksa
persedian barang konsinyasi di tempat PIHAK KEDUA secara berkala minimal 1 (satu)
bulan sekali guna memeriksa ketersediaan barang, dengan didampingi oleh PIHAK KEDUA
atau wakilnya yang sah
2. Hasil opname disajikan dalam Berita Acara Stock Opname yang ditanda tangani oleh wakil
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA beserta tanggal yang jelas
3. Bila ada selisih kurang atau barang dalam keadaan cacat atau rusak ketika dilakukan stock
opname, berdasarkan berita acara stock opname, PIHAK KEDUA menerbitkan PO dalam
jangka waktu 3 (tiga) hari kerja sejak tanggal berita acara stock opname dengan harga yang
sudah disepakati seperti tercantum dalam pasal 5 dalam perjanjian ini
4. PIHAK PERTAMA kemudian membuat faktur (invoice) dengan dilampirkan faktur pajak asli
untuk penagihan sesuai dengan PO
5. Pembayaran faktur (invoice) PIHAK PERTAMA dilakukan PIHAK KEDUA dalam waktu 30
(tiga puluh) hari

PASAL 9
PENGISIAN KEMBALI STOCK TERPAKAI

1. PIHAK PERTAMA akan mengirim barang untuk mengisis kembali (Top Up) barang
konsinyasi berdasarkan jenis dan jumlah barang sesuai PO yang dikeluarkan oleh PIHAK
KEDUA
2. Apabila terdapat pesanan yang tidak terpenuhi oleh PIHAK PERTAMA akibat tidak
tersedianya stock, maka menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA untuk memenuhi
kekurangan tersebut dan memberitahu PIHAK KEDUA kapan pesanan dapat terpenuhi

PASAL 10
JANGKA WAKTU PERJANJIAN DAN PENGHENTIAN PERJANJIAN

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun sejak ditandatanganinya
perjanjian ini
2. Apabila salah satu pihak menghendaki perjanjian ini diakhiri sebelum jangka waktu
perjanjian ini berakhir, maka pihak yang akan menghakiri perjanjian kerjasama ini wajib
memberitahukan pada pihak lainnya minimal 1 (satu) bulan masa sebelum perjanjian
berakhir.
3. Masing-masing pihak dapat memberikan tanggapan terhadap surat pemberitahuan
penghentian perjanjian kerjasama ini paling lambat 14 (empat belas) hari kalender setelah
diterimanya pemberitahuan tertulis sebagaimana yang dimaksud dalam ayat 2 pasal ini.
4. Apabila tidak terdapat kesesuaian diantara PARA PIHAK setelah diberi tanggapan,
perjanjian ini dianggap berhenti dan barang konsinyasi kembali kepada PIHAK PERTAMA.

Pihak Pertama :…./…./…./

Pihak Kedua :…/…./…/
 PASAL 11
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak atas barang dengan kualitas yang baik sesuai dengan perjanjian ini.
2. PIHAK KEDUA berhak untuk menolak barang yang diserahkan apabila diketahui barang
tersebut tidak sesuai dengan spesifikasi teknis yang diinginkan
3. PIHAK KEDUA berhak untuk meminta keterangan, penjelasan dan berhak mengetahui dan
mendapatkan informasi tentang teknologi dari barang yang disediakan pihak pertama
4. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk membayar barang yang telah dipakai sesuai invoice
PIHAK PERTAMA untuk PIHAK KEDUA

PASAL 12
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak untuk menerima pembayaran atas barang yang telah
dipergunakan oleh PIHAK KEDUA sesuai dgn PO dan invoice PIHAK PERTAMA
2. PIHAK PETAMA berkewajiban untuk menyerahkan barang sesuai dengan PO PIHAK
KEDUA yang tercantum dalam Daftar Barang Konsinyasi .
3. Dalam hal ada kekosongan barang PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk mengganti
dengan barang-barang yang setara dan bisa digunakan, sehingga pelayanan PIHAK
KEDUA terhadap pasien tetap dapat berjalan sebagaimana mestinya.
4. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk mengganti barang yang tak sesuai dangan jenis
barang yang dipesan PIHAK KEDUA
5. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk menjaga mutu dan kualitas barang yang akan
diserahkan kepada PIHAK KEDUA agar Mutu dan Keselamatan Pasien tetap yang
terutama
6. PIHAK PERTAMA wajib menjamin ketersediaan barang yang cukup dan sesuai kebutuhan
PIHAK KEDUA
7. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk melaksanakan kewajiban-kewajiban lainnya yang
diharuskan pada setiap pasal-pasal dalam perjanjian.

PASAL 13
PENGIRIMAN

1. PIHAK PERTAMA wajib segera melaksanakan kegiatan pengiriman barang segera setelah
ada permintaan dari PIHAK KEDUA dengan ketentuan batas waktu pengiriman barang
selambat-lambatnya 1 X 24 Jam pada hari kerja sejak adanya permintaan tertulis dari
PIHAK KEDUA untuk permintaan rutin dan untuk kasus CITO langsung dikirim pada saat itu
juga.

Pihak Pertama :…./…./…./

Pihak Kedua :…/…./…/
2. Atas keterlambatan pengirim barang terhadap PIHAK KEDUA akan dikenakan sanksi
sebagaimana diatur dalam perjanjian ini.

PASAL 14
SERAH TERIMA BARANG

1. Dalam melaksanakan kegiatan sebagaimana diatur pasal 14 perjanjian ini, PIHAK KEDUA
menunjuk bagian pengadaan yang bertindak untuk dan atas nama PIHAK KEDUA untuk
mengawasi dan melaksanakan proses serah terima barang
2. Bahwa terhadap setiap barang yang telah dikirim oleh PIHAK PERTAMA hingga sampai di
tempat PIHAK KEDUA, wajib dibuatkan surat tanda penerimaan barang oleh PIHAK
KEDUA
3. Terhadap pelaksanaan sebagaimana dimaksud PIHAK KEDUA berhak untuk memeriksa
kesesuaian barang dengan spesifikasi barang yang telah dipesan sesuai PO
4. Apabila barang dinyatakan ditolak oleh PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA akan
menerima surat tanda penolakan, dan PIHAK PERTAMA wajib untuk segera melengkapi
kekurangan dan atau mengganti barang yang ditolak dengan barang pengganti sejenis yang
baru yang sesuai dengan spesifikasi barang (PO) yang telah dipesan oleh PIHAK KEDUA

PASAL 15
TATA CARA PEMBAYARAN

Pembayaran dilakukan oleh PIHAK KEDUA dengan cara transfer, Cheque atau BG kepada
PIHAK PERTAMA :
BANK :
No. Rekening :
Atas nama :
Pembayaran oleh PIHAK KEDUA selambat-lambatnya 60 (enam puluh) hari setelah berkas
tagihan diterima oleh bagian keuangan.

PASAL 16
PEMUTUSAN PERJANJIAN

1. Apabila PIHAK PERTAMA telah lalai melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur

dalam perjanjian ini dan telah diperingatkan dengan patut sebanyak 3 (tiga) kali. PIHAK
KEDUA dapat memutuskan sepihak perjanjian itu tanpa adanya pembayaran apapun
kepada PIHAK PERTAMA.

Pihak Pertama :…./…./…./

Pihak Kedua :…/…./…/
2. Apabila PIHAK PERTAMA memutuskan perjanjian ini secara sepihak tanpa adanya
kesalahan PIHAK KEDUA yang dapat dibuktikan, maka PIHAK PERTAMA harus
menangung kerugian PIHAK KEDUA secara seketikan dan langsung.

PASAL 17
KETENTUAN LAIN

1. Hal-hal yang belum diatur, yang belum cukup diatur atau yang harus diubah atau
disesuaikan dalam Perjanjian ini akan diatur dalam Addendum yang akan menjadi bagian
yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
2. Tidak ada Addendum dari Perjanjian ini yang berlaku atau mengikat Para Pihak, kecuali
dibuat secara tertulis dan ditandatangani oleh pihak yang berwenang atau perwakilan yang
sah atas nama masing-masing pihak.

PASAL 18
PENUTUP

1. Surat Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh Para Pihak, pada hari, tanggal, bulan
dan tahun sebagaimana tercantum di atas dalam rangkap 2 (dua) yang sama bunyinya
serta mempunyai kekuatan hukum yang sama.
2. Surat Perjanjian ini dianggap sah setelah ditandatangani di atas materai oleh Para Pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RUMAH SAKIT ALI SIBROH MALISI

dr. Lilis Kurniah Rahmawati, MARS

Direktur

Pihak Pertama :…./…./…./

Pihak Kedua :…/…./…/